Роль бактериальной инфекции при остром стенозирующем ларингите (круп) у детей

Содержание

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Современное представление об этиологии и патогенезе острого стенозирующего ларингита (крупа) у детей

1.2. Факторы патогенности и другие вероятные признаки бактериальной инфекции

1.3. Современные методы диагностики инфекционных заболеваний: детектирование микроорганизмов по структурным, генетически детерминированным жирным кислотам в объекте исследования с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии

1.4. Современный подход к терапии острого стенозирующего ларингита бактериальной этиологии у детей

ГЛАВА 2 Материалы и методы

2.1. Общая характеристика наблюдавшихся детей

2.2. Методы обследования

ГЛАВА 3. Клинико-анамнестическая характеристика детей с острым стенозирующим ларингитом (крупом)

ГЛАВА 4. Результаты изучения микрофлоры ротоглотки и кишечника с помощью бактериологического метода исследования с определением факторов патогенности стафилококков и степени эндогенной интоксикации

4.1. Изучение микробиоценоза ротоглотки и кишечника в  носоглоточных смывах и фекалиях

4.2. Изучение факторов патогенности и других вероятных признаков бактериальной инфекции

ГЛАВА 5. Результаты изучения микроорганизмов по структурным, генетически детерминированным жирным кислотам в объектах исследования с помощью метола газовой хроматографии масс-спектрометрии

5.1. Изучение микроорганизмов по структурным, генетически детерминированным жирным кислотам в слюне с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии

5.2. Изучение микроорганизмов по структурным, генетически детерминированным жирным кислотам в крови с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии

5.3. Изучение дисбиотических изменений микроэкологии по результатам изучения генетически детерминированных жирных кислот в слюне и крови с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии.

ГЛАВА 6. Результаты лечения острого стенозирующего ларингита бактериальной этиологии у детей

6.1 Результаты применения антибактериального препаратарокситромицина (препарат «Роксигексал») у детей с ОСЛТ бактериальной этиологии

6.2 Результаты применения препарата системной энзимотерапии (Вобэнзим) в качестве средства, усиливающего действие этиотропной терапии у детей с ОСЛТ бактериальной этиологии.

6.3. Алгоритм предполагаемой этиологической расшифровки ОСЛТ у детей

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

 

 

Список сокращений

IL интерлейцин (цитокин)
TNF фактор некроза опухоли
CRP С-реактивный белок
MRSA Метициллин-устойчивые штаммы
RS респираторно- синцитиальный
SEA стафилококковый энтеротоксин А
SEB стафилококковый энтеротоксин В
SED стафилококковый энтеротоксин D
SEE стафилококковый энтеротоксин Е
Staph.стафилококк
Str.стрептококк
TSST-1токсин токсического шока, от англ. Toxic Shock Syndrome
Toxin (ранее энтеротоксин F)
ААД Антибиотик ассоциированная диарея
Аг антиген, антигены
Ат антитело, антитела
б/х биохимический
БА бронхиальная астма
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ГВ гестационный возраст
ГХ-МС метод газовой хроматографии-масс-спектромерии
ЛИИ лейкоцитарный индекс инфильтрации
ДН дыхательная недостаточность
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖК жирные кислоты
ЖКБ желчно-каменная болезнь
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИМ инфекционный мононуклеоз
ИФА иммуноферментный анализ
ИФН интерферон
ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации
МДГКБ Морозовская детская городская клиническая больница
МСММ метод масс-спектрометрии микробных маркеров
ОАК общий анализ крови
ОК однократный круп
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ острые респираторные заболевания
ОРЗ острое респираторное заболевание
ОРИ острые респираторные инфекции
ОРИТ отделения реанимации и интенсивной терапии
ОСЛ острый стенозирующий ларингит
ОСЛТ острый стенозирующий ларинготрахеит
ПК повторный круп
ПЦР полимеразная цепная реакция
РВ респираторные вирусы
РК рецидивирующий круп
РОБ рецидивирующий обструктивный бронхит
РС респираторно- синцитиальный
РСВ-инфекцияреспираторно-синцитиальная вирусная инфекция
СМЖ спинно-мозговая жидкость
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
СЭ стафилококковые энтеротоксины
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ЦИК циркулирующий иммунный комплекс
ЧБД часто болеющие дети
ЯИИ ядерный индекс интоксикации

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность проблемы

 

Острые  респираторные  инфекции  (ОРИ)  остаются   одной   из важных проблем  здравоохранения,  особенно  у  детей,  из-за  высокого риска развития осложнений в любые сроки от начала болезни,  что  выдвигает эти инфекции в число  наиболее  актуальных  в  практике педиатра. Особенностью ОРИ вирусной этиологии в детском возрасте является высокая степень вероятности к 3-5 дням болезни осложняться бактериальной инфекцией. Особой группой риска являются часто и длительно болеющие дети, более всего склонные к бактериальным осложнениям, обусловленных бактериями, вегетирующими в дыхательных  путях. ОРЗ, независимо от этиологии, является воспалительным процессом в дыхательных путях, развивающимся в результате того, что вирусные, бактериальные  патогены  или  их  токсические субстанции, при несовершенстве факторов местной мукоцилиарной (неиммунной) и иммунной защиты, адгезируются на слизистой оболочке с первичной  альтерацией  респираторного  эпителия. Это индуцирует развитие воспалительной реакции. К группам риска по развитию острых обструктивных заболеваний респираторного тракта — стенозирующего ларинготрахеита или ларинготрахеобронхита,  относят детей с аллергическими заболеваниями: атопической аномалией конституции, пищевой и поствакцинальной аллергией, часто и длительно болеющих, сенсибилизированных предшествующими инфекциями и лекарственной терапией. [164, 147, 38] До 70-80 годов 20 столетия многие авторы считали, что острый стенозирующий ларинготрахеит ОСЛТ (круп) возникает в остром периоде респираторной моновирусной инфекции и является одним из симптомов заболевания [52, 144, 145, 182, 184].

В последние десятилетия в литературе накопились данные о том, что обнаружение респираторных вирусов в верхних дыхательных путях у детей с клиническими проявлениями респираторного заболевания, так и при отсутствии таковых у практически здоровых детей, является закономерным [128, 7, 14, 27, 139] По данным ряда авторов [198, 214] респираторно-синцитиальная инфекция (РС), парагрипп 3-го и 1-го типов, грипп А и В, аденовирус, помимо самостоятельной значимости в развитии заболевания, особенно у детей раннего возраста являются прелюдией бактериального воспаления, и все тяжелые формы инфекции связаны с бактериальной флорой (нередко с гемофильной палочкой типа b). Ассоциации возбудителей имеют первостепенное значение при ОСЛТ у детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и обусловливают развитие тяжелых форм заболевания и летальных исходов. В литературе имеется описание казуистического наблюдения ОСЛТ, вызванного Pasterella haemolitica (грамотрицательные аэробы), которая была выделена из трахеи у 9- й месячной девочки [210, 118].

Любая условно-патогенная флора, помимо самостоятельной значимости в этиологии ОСЛТ, при длительной персистенции вызывает не только дисбиотические процессы в организме, но и способствует развитию бактериальной сенсибилизации и формированию респираторного аллергоза. Частота выявления сенсибилизации к бактериальным аллергенам у детей с заболеваниями дыхательного тракта колеблется от 20% до 40%. Также через измененные слизистые оболочки верхних дыхательных путей и кишечника происходит всасывание бактериальных эндотоксинов в кровь, что ведет к подавлению иммунологической резистентности и аллергизации [6, 15, 19,24, 107, 171, 156]. Подтверждением тому является факт высокого уровня носительства условно-патогенной бактериальной микрофлоры, особенно среди дошкольников, посещающих детские сады и ясли, приводящий во время острой респираторной инфекции к осложнениям. Поэтому у пациентов этой возрастной категории часто имеется смешанная этиология заболеваня. В Российской Федерации по данным официальной статистики на их долю приходится около 77 % ущерба от всех инфекционных болезней [106].

 

В современном понимании дисбиоз не является болезнью, а представляет собой нарушение баланса микрофлоры, способное повлечь за собой ряд заболеваний.На рубеже XX — ХХI веков сформировалось представление об экосистеме организма человека как об еще одном «органе», покрывающим в виде пленки слизистые оболочки и кожу человека. Оставаясь невидимым, этот «орган» имеет свою массу, величина которой 3-5 килограмм, насчитывает порядка 1014 клеток микроорганизмов, что в десять раз больше числа клеток организма человека [177].

Однако, изучение спектра микроорганизмов, обитающих у  человека, по  настоящее  время  осуществляется  рутинным  путем  посева  содержимого различных органов и полостей на питательные среды, что не отражает истинной картины микробиоценоза, так  как  микробные сообщества живут прикрепленными к поверхности слизистых, образуя биопленки, сбалансированные по видовому составу и функциональному распределению.

По мнению проф. А.Н.Маянского полостная микрофлора (свободноживущая, или планктонная) не соответствует пристеночной биопленке, которая более стабильна и физиологична. Цитируя А.Н.Маянского в части определения дисбактериоза кишечника по фекалиям нельзя не согласиться с тем, что «Фактически это дорогостоящее  (требующее тестирования в динамике), трудоемкое исследование с невысокой (если не с нулевой) отдачей».

Поэтому культуральный метод диагностики на сегодняшний день себя изжил! Почему? Да потому, что нет скрининга, врач должен определить – какую группу микробов определять и каким методом: посев на грибы, на аэробы, анаэробы, на метаболиты. А если необходимо исследовать материал на наличие хламидий, вирусов, микобактерий туберкулеза, то необходимо обращаться в специализированную лабораторию. При этом вероятность выявления реального патогена мала по той причине, что его пытаются выявить в стерильной среде – моче, крови, ликворе, гное, экссудате – жидкостях, которые имеют развитую антигенную систему, а гипотетически в них не должны быть жизнеспособные микроорганизмы. При тестировании резистентности клинического штамма in vitrо возникает ряд трудностей: выделенный штамм редко является истинным или единственным агентом воспаления, чувствительность к антибиотикам in vivo, как известно, далека от чувствительности в чашке Петри. Точнее – микробное сообщество в состоянии биопленки при quorum-sensing игнорирует любые самые сильные антибиотики. [189]. Согласно данным акад.А.А. Воробьева(2010г.), инфекция патологически (клинически) значимой считается в случае инфицирования органа, в котором возникает биопленка микробных клеток (КОЕ>103) для возникновения quorum sensing – обобщение генетической, трофической, энергетической, токсической, патогенетической активности микробного сообщества. Таким образом, абсолютным доказательством этиологической роли микроорганизма в заболевании является его обнаружение в тканях, секрете, крови больного. [50]. К сожалению, в повседневной практике врача не доступны вышеуказанные способы верификации возбудителя заболевания. Тем не менее, в век доказательной медицины и современного представления об экосистеме организма назрела необходимость в более широком применении высокотехнологичных методов диагностики.

 

Наше внимание привлек метод молекулярной диагностики, который появился в России в начале 90-х годов XX века. Данный метод диагностики основан на выявлении спектра микроорганизмов в различных объектах по специфическим для них химическим веществам – маркерам из числа жирных кислот, альдегидов и стеринов, входящих в состав их клеточной стенки. Метод детектирования микроорганизмов по жирным кислотам или метод газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией сродни генетическому (ПЦР, определение последовательности нуклеотидов 16sРНК и пр.), поскольку состав жирных кислот детерминирован в ДНК и воспроизводится путем репликации участка генома транспортными РНК и последующего синтеза ЖК в митохондриях по матричным РНК. [87, 102].

В этом принципиальное отличие метода ГХ-МС микробных маркеров, придающее ему качественно новое свойство – возможность разложения суперпозиции всего пула микробных маркеров, что позволяет оценить вклад от каждого из сотен видов микроорганизмов, которые обитают, например, в кишечнике. Метод является высокочувствительным, быстрым (2,5 ч на пол- ный цикл исследования), универсальным, экономичным и имеет широкий диагностический спектр. Внедрение ГХ-МС дает возможность сократить время и стоимость исследования, минуя стадии повторных пересевов первичных колоний и тестовых ферментаций, которые особенно сложны, трудоемки и длительны для анаэробов. Метод позволяет не только определять маркерные вещества (жирные кислоты, альдегиды, спирты и стерины) в чистых культурах микроорганизмов, выделенных из клиниче- ского материала по известной технологии, но и количественно устанавливать состав микробного сообщества, который кроется за набором маркеров конкретной пробы [95, 103, 196, 179, 135, 161, 95].

 

Учитывая малую информативность результатов рутинных бактериологических методов этиологической расшифровки бактериальных осложнений у детей с респираторными инфекциями, протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей (стенозом  гортани), в настоящее время назрела необходимость использования современных высокотехнологичных методов диагностики, позволяющих с большей достоверностью судить об этиологии острых респираторных заболеваний, протекающих с ОСЛТ в вариантах затяжного течения и рецидивов обструкции гортани. Все это определяет  актуальность  настоящего исследования.

 

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучение этиологии ОСЛ (крупа) с помощью современных методов диагностики, позволяющих оценить состояние организма как единую экосистему, для углубления представления о роли бактериальной инфекции и факторов еѐ патогенности на течение заболевания и обоснования своевременного назначения этиотропной терапии.

Задачи исследования:

 

  1. Изучить новое направление в молекулярной микробной диагностике для выявления микст-инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато-масс-спектрометрии в крови, слюне у детей с ОСЛ (крупом).
  2. Изучить частоту встречаемости вирусно-бактериальных ассоциаций  при ОСЛ (крупе) удетей.
  3. Определить характер микрофлоры верхних дыхательных путей с учетом факторов патогенности бактериальнойфлоры.
  4. Разработать диагностический алгоритм ОСЛ(крупа) вирусной и бактериальной этиологии заболевания по ведущим клиническим признакам с позиций доказательной медицины и решить вопрос о своевременном назначении этиотропнойтерапии.
  5. Оценить эффективность системной антибактериальной терапии и препаратов, усиливающих этиотропную терапию у детей с ОСЛ (крупом).

Научная новизна:

  1. Впервые у детей с ОСЛ (крупом) изучена этиология заболевания по результатам выделения микроорганизмов из слюны и крови с помощью метода газовой хроматографии -масс-спектрометрии.
  2. Впервые показано, что организм ребенка представляет собой единую экосистему. Для выявления этиологического фактораможно ориентироваться на показатели какой-либо одной среды, избегая инвазивные методы диагностики.
  3. Впервые показано, что в этиологии ОСЛ (крупа) у детей всегда присутствует микст-инфекция. Бактериальная флора представлена в основном колонизацией актиномицетов и анаэробов. Респираторные вирусы выделяются у всех детей в остром периоде заболевания методомПЦР. Впервые у детей с ОСЛ (крупом) проведена оценка формы тяжести заболевания с помощью ЛИИ и ЯИИ.
  4. Впервые предложено лечение детей с ОСЛ (крупом) с бактериальными осложнениями не только антибиотиками, но и препаратами, усиливающими этиотропнуютерапию.

Практическая значимость.

Результаты настоящего исследования показали, что у детей с ОСЛ(крупом) в этиологии заболевания часто имеет место микст-инфекция. На сегодняшний день, при наличии у детей с ОСЛ (крупом) признаков вероятной вирусно-бактериальной инфекции, можно с уверенностью сказать, что у них превалирует бактериальная этиология заболевания. И даже если врач сомневается в необходимости назначения антибактериального препарата, то лучше его назначить до получения объективных данных бактериальной инфекции. В дальнейшем при отсутствии клиники и лабораторных признаков бактериальной инфекции антибиотик можно отменить (не проводить так называемый «курс» по 7 и более дней), что снижает устойчивость микроорганизмов. Врачам амбулаторной сети с целью предупреждения бактериальных осложнений необходимо усилить объем лабораторного обследования, выполнять протокол лечения при ОРВИ и гриппе, особенно у детей раннего возраста. У детей с ОСЛ (крупом) с бактериальными осложнениями при отсутствии положительной динамики в течение заболевания эмпирический выбор антибиотиков должен быть из группы линкозамидов, ингибиторзащищенных пенициллинов, цефалоспоринов III-IV поколений, гликопептидов, так как основными представителями бактериальной флоры являются аэробные актиномицеты и анаэробы. В работе показана эффективность этиотропного антибактериального препарата Роксигексал, влияющего на купирование основных симптомов заболевания. Критериями лечения явилось наличие эрадикации патогенов. Обосновано использование в терапии препаратов, интенсифицирующих этиотропную терапию, влияющих на гомеостаз организма, в частности препарата Вобэнзим.

Основные положения, выносимые на защиту:

 

  1. У детей с ОСЛ (крупом) этиология заболевания в настоящее время представлена микст-инфекцией. Бактериальная флора представлена колонизацией анаэробов в 50% случаев наблюдения, актиномицетов в 20%, другие аэробы составили 30%, из них возбудители, выявляемые в бактериологических лабораториях, составили 15,6%. Преимущественной колонизацией обладают Streptococcus, Nocardia, Streptomyces и другая условно-патогеннаяфлора.
  2. В выявлении генеза ОСЛ (крупа) можно ориентироваться на показатели какой-либо одной среды, избегая инвазивные методы диагностики, так как организм ребенка представляет собой единую экосистему.
  3. У детей с ОСЛ (крупом) всегда присутствует микст-инфекция. Бактериальная флора представлена в основном колонизацией актиномицетов и анаэробов. Респираторные вирусы выделяются у всех детей в остром периоде заболевания методомПЦР.
  4. Данный факт патогенетически обосновывает назначение этиотропной терапии, а также препаратов, усиливающих их действие у детей с ОСЛ (крупом) для нормализации микрофлоры и восстановления мукозальной защиты.

Внедрение в практику Результаты исследования  внедрены  в практику работы Морозовской детской городской клинической больницы, рекомендуются для широкого использования в практическом здравоохранении. Основные положения работы используются в практике лекционного курса и семинарских занятий на кафедре инфекционных болезней у детей №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений ГБУЗ Морозовской ДГКБ ДЗМ. Основные результаты работы доложены на заседании инфекционной секции Московского отделения Союза педиатров России (г. Москва, 2010,2011гг.) и на IX-X конгрессах детских инфекционистов России (г. Москва, 2010-2011гг).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том   числе статей в ведущих рецензируемых научных журналах рекомендованных ВАК к изданию.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 172 отечественных и 54 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

  • Современное представление об этиологии и патогенезе острого стенозирующего ларингита (крупа) удетей

 

Этиологию острого стенозирующего ларингита (крупа) у детей до 1930г. связывали только с дифтерией. Однако, с 1931г. появляются сообщения о единичных случаях крупа недифтерийной этиологии [43, 11, 35, 44, 115, 186,194, 199, 200, 201, 202, 204, 209, 216, 220].

 

Позднее, по данным Е.Н.Сафонова-Сидорова (1949г.) больные с вирусным крупом составляли 60,8%. По данным доктора В.Д.Жога (1969г.) острый стенозирующий ларингит (круп) в 53% развивался на фоне гриппа, в 30,4% — на фоне парагриппозной инфекции, 7,2% составляла аденовирусная инфекция, в 0,6% случаев имела место смешанная инфекция и только в 8,9% случаев этиология синдрома крупа при вирусной инфекции оставалась не расшифрованной. Кроме того, в результате проделанной работы было установлено, что «… синдром крупа в подавляющем большинстве случаев связан с ОРВИ и является одним из симптомов проявлений заболевания» [52, 144, 59, 182, 184, 213, 226].

 

По данным работ за последние 10 лет (1999-2010гг.) были получены разные данные по преобладанию той или иной вирусной инфекции в этиологии крупа, что связано с временем обследования и эпидемиологической ситуацией. Так, по данным В.Ф.Учайкина (1999-2001гг.) при обследовании детей с крупом в 45% случаев регистрировалась парагриппозная этиология заболевания [123, 149].

В работе С.Л.Бевза (2010г.), М.Р.Богомильского (2010г.) было показано, что в этиологии крупа в 35% случаев имела место респираторно-синцитиальная инфекция (РСВ-инфекция), которая практически не превышала парагриппозную этиологию заболевания [7, 14].

По данным других авторов частота выявления РСВ-инфекции среди  больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом составляет от 10% до 41% [40, 56, 63, 139, 215, 133]

 

Анализ этиологической  структуры  ОРЗ,  произведенный  доктором Е.Г. Головачевой у 7229 детей от 1 месяца до 14 лет за период 1995-2002 гг., госпитализированных  в  инфекционно  —  боксированное   отделение   ДГБ св. Ольги №4 (Санкт-Петербург) показал, что удельный вес РСВ – инфекции составил в ней в среднем 27,2% , занимая второе место после гриппа (39,7%) [27].

По данным В.Ф. Суховецкой, проведшей комплексное обследование детей, госпитализированных в детскую городскую больницу Святой Ольги (Санкт-Петербург), в период с 1999-2003гг., удельный вес РС-вируса в этиологии острых респираторных вирусных инфекций, осложненных ОСЛТ, составил 17,3%. Было показано, что среди детей раннего возраста (до 3-х лет), при ОСЛТ чаще диагностировалась РСВ-инфекция (57,3%) [55, 139].

По данным Е.Н. Кожевниковой (2004г.) при обследовании 526 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившихся на лечении в детской инфекционной больницы № 5 и клинической инфекционной больницы №1 г. Москвы с ноября по февраль 2001 -2002 гг. и с октября по апрель 2002 — 2003гг. с симптомами ОРВИ было выявлено, что в сезонный подъем заболеваемости ОРВИ 2001-2002гг. в этиологической структуре преобладали РС-вирусы – 34,7%, однако в 2002–2003гг. этиологическая структура была иной – РС-вирус выявлен у 4,2%. Доминирующие позиции в тот сезон, занимали вирусы гриппа, что полностью соответствовало ситуации в стране  в целом [91].

По данным Е.В Замахиной (2009г.) у детей с ОРЗ, на фоне которого развился синдром крупа, преимуществом обладали вирусы гриппа, подтип H3N2 как в моно варианте, так и в ассоциациях. Однако, при обследовании часто болеющих ОРЗ детей без клинических проявлений заболевания также во всех случаях наблюдения были выделены из носоглоточных смывов респираторные вирусы, что связано в первую очередь с тем, что в настоящее время доказано, что респираторные вирусы персистируют и их всегда можно обнаружить в эпителиоцитах ротоглотки [37].

Таким  образом,  имеются  все  основания  утверждать,  что респираторные вирусы с закономерным постоянством обнаруживаются в верхних дыхательных путях у детей с клиническими проявлениями респираторного заболевания, в то же время и  у  практически  здоровых детей. Кроме того, по данным ряда авторов  респираторно-вирусная инфекция (РС, парагрипп 3-го и 1-го типов, грипп А и В, аденовирус)  помимо самостоятельной значимости в развитии заболевания, особенно у детей раннего возраста, являются обязательной прелюдией бактериального воспаления [198, 214]. Подтверждением тому является факт высокого уровня носительства условно-патогенной бактериальной микрофлоры, особенно среди дошкольников, посещающих детские сады и ясли, приводящей во время острой респираторной инфекции к осложнениям, поэтому у пациентов этой возрастной категории часто имеется смешанная этиология заболевания.

В Российской Федерации по данным официальной статистики на их долю приходится около 77 % ущерба от всех инфекционных болезней [106].

Однако, такая точка зрения существовала не всегда. История изучения бактериальной этиологии синдрома крупа начинается с конца XIX века, но общепризнанной она стала только в 60-х годах XX века. Так, после 1950г.(исчезновение крупа дифтерийной этиологии) всем больным с ОСЛ продолжали проводить бактериологическое исследование микрофлоры ротоглотки. При этом бактериальная флора не высевалась, что породило тенденцию считать, что круп является проявлением ОРВИ и обусловлен повреждающим действием самого вируса [11, 72, 145, 183].

 

Начиная с конца XIX века в ряде работ было показано, что в этиологии крупа при ОРВИ важную роль играют стафилококки, стрептококки, диплококки.

С 1964г. роль бактериальной этиологии крупа была общепризнанна, но число наблюдений с выделением бактериального возбудителя у всех авторов было незначительным [43,90].

По данным работ доктора В.Д.Жога (1969г.) было показано, что круп бактериальной этиологии (стафилококковой или стрептококковой) является осложнением вирусной инфекции, протекает тяжело, имеет длительное и волнообразное течение, нередко при этом развивается пневмония,  отит, ангина, а выздоровление затягивается до нескольких недель. У большинства обследованных детей в культуре выделялся тот или иной микроорганизм. Наличие отрицательного высева автор связывал с тем, что больные обследовались на фоне антибиотикотерапии, под влиянием которой чувствительная к антибиотикам микробная флора исчезала [35].

 

McIntosh K. et al.(1993г.), Самсыгина Г.А., Талалаев А.Г.(2004г) указывают на то, что 80% детей раннего возраста (8 мес.- 3 лет) с пневмонией, протекавшей с явлениями острого ларингита, бронхита, бронхиолита имели смешанную вирусно-бактериальную этиологию (вирус+S. pneumoniae, H. influenza, М. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis, S. aureus, S. Pyogenes,K. Pneumoniae) заболевания. По данным МДГКБ (1995-2005гг) смертность от тяжелых пневмоний смешанной этиологии составила 3% (8 мес-3лет), что отражает общую тенденцию по стране. В 60% случаев заболевание характеризовалось катастрофически острым течением, и его длительность составляла от 2 до 5 суток. Длительность антибактериальной терапии не превышала 48 ч асов. У 40% погибших пациентов лечение продолжалось в течение 1—1,5 недель, а длительность заболевания в целом составила до 2 недель.

Учитывая тот факт, что слизистые ротоглотки постоянно контаминируются множеством микроорганизмов окружающих человека, с 1985г. Разработан «Нормоценоз ротоглотки», который определяется по методике изложенной в приказе №535 от 22.04.1985г., сохранившего силу до сегодняшнего дня . Так, по данным доктора О.В.Кладовой (1999-2003гг.) было показано, что биоценоз ротоглотки у детей с рецидивирующим крупом представлен как условно- патогенной, так и смешанной флорой. Колонизация выделенных патогенов превышает норму в 2-4 раза, кроме того, выделялись патогены не характерные для микробиоценоза ротоглотки, такие как хламидии, микоплазма, а также грибы рода Candida и Aspergilius [53].

 

В настоящее время генетики выделили более 1000 фенотипов  микробных ДНК. Доказано, что организм человека населяют более 500 видов микробов.  По данным литературы в роли доминант микробной ассоциации при воспалениях выступают анаэробы. На долю анаэробов (Clostridium, Eubacterium, Propionibacterium(Str.)) приходится 80 — 95%. На долю аэробов приходится лишь 20% из них: аэробные актиномицеты (актинобактерии) составляют 17% и только 3% составляют контролируемые в бактериологических лабораториях стафилококки, энтеробактерии (кишечная палочка, протей, клебсиела и др.), Pseudomonas(синегнойная палочка), Stenotrophomonas, Acinetobacter и др. [174]

 

Что представляют из себя анаэробы? И почему необходимо о них не только знать, но и владеть методами диагностики, позволяющими их определить. Анаэробная флора представлена большой группой эубактерий, основные функции которых связаны с индуцированием продукции провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли-alfa, а также противовоспалительного цитокина IL-10 и высвобождением гистамина, что непосредственно имеет место у детей с ОСЛ(крупом) в патогенезе заболевания, а при наличии еще и этой флоры могут развиваться тяжелые формы инфекции с формированием морфологических изменений в органах и тканях.

Клостридии, как представители анаэробной инфекции, известны уже давно. Они являются спутниками тяжелых вялотекущих, иммунокомплексных заболеваний. Токсины клостридий поражают биологические мембраны, за счет чего повышается их проницаемость с последующим отеком тканей.Но, в тоже время без грамположительных анаэробных бактерий, так называемых Propionibacterium мы не живем. С их помощью ингибируется рост нежелательной микрофлоры, стимулируется рост бифидобактерий и ферментативная активность кишечника. Однако, при ряде заболеваний, таких как муковисцидоз, пиелонефрит, простатит, они способствуют накоплению вязкой мокроты в дыхательных путях, снижают проходимость протоков, где развивается вторичной инфицирование.

На долю Актинобактерий – аэробные актиномицеты приходится 17%.  В норме актиномицеты превосходят все прочие микроорганизмы по продукции антибиотиков и витаминов, обладают мощным ферментативным аппаратом. Однако, при их значительном росте вызываются многочисленные заболевания (разнообразная микст-инфекция), проявляющаяся, например, в виде пневмонии с распадом легких. Родококки персистируют в макрофагах, полиморфоядерных лейкоцитах вызывая их разрушение. Вырабатывают токсичные ферменты (холестеролоксидазу), гидролизующие липиды. Биопсия тканей, пораженных родококками, представлена кавернами с внутриклеточными бактериями.

 

На современном этапе Актинобактерии изучаются только в единичных специализированных лабораториях и клиниках в мире, анаэробная инфекция также не определяется обычным культуральным способом, поэтому врачи, владеющие ситуацией в отношении микробиологического пейзажа, при тяжелых формах инфекции эмпирически назначают группы антибиотиков, чувствительных к данным возбудителям такие как линкозамиды (клиндамицин), ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав ампициллин-сулбактам, penicillinG), цефалоспорины III-IV (cefoxitin,cefotetan), гликопептиды (Vancomycin). Польза симбионтных бактерий несомненна и заключается в том, что они обладают антагонистическими свойствами по отношению к патогенной и условно-патогенной флоре, препятствуя ее проникновению в зоны их расселения [122].

К обменным функциям нормальной флоры относятся белково- и витаминосинтетические свойства, участие в метаболизме гормонов, нутриентов, канцерогенов. Бактерии нормальной флоры усиливают гидролиз белка, препятствуют микробному декарбоксилированию гистидина, участвуют в обмене холестерина и ксенобиотиков. Симбионты слизистой пищеварительного тракта способствуют образованию короткоцепочечных жирных кислот, которые являются основными энергоносителями, обеспечивают трофику слизистых оболочек, снижают их проницаемость по отношению к различным антигенам. Ферменты нормальной флоры кишечника участвуют в деконъюгации желчных кислот, определяют уровень гидратации кала, нормальный транзит кишечного содержимого. Нормальную флору можно рассматривать как фактор иммунитета, обладающую универсальным иммуномодулирующим свойством [65,70, 86,108].

При сохранении эндосимбионтных бактерий вирусы не способны длительно персистировать в организме человека. Симбионтные бактерии, благодаря присущему им природному антагонизму образуют в организме человека ―буферное звено‖, сдерживая активность вирусов за счет энзимов, которые растворяют вирусную нуклеиновую кислоту независимо от вида вируса. При утрате симбионтных бактерий макроорганизм заселяется вирусами, способными длительно персистировать в организме [165].

 

 

Однако, тяжелые формы ОСЛ прежде всего связаны с бактериальной флорой, в частности с гемофильной палочкой (тип b). Ассоциации возбудителей имеют первостепенное значение при ОСЛ у детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и обусловливают развитие тяжелых форм заболевания и летальных исходов.[118]. В  литературе  имеется  описание  казуистического  наблюдения  ОСЛ,  вызванного Pasterella haemolitica, которая была выделена из трахеи у 9-й месячной девочки[210]

 

Учитывая высокий процент летальности при синдроме крупа до 1930г. (80-88%) патоморфологические изменения в слизистой гортани изучались по секционным материалам докторами П.П.Истоминым (1904г.), А.А.Коптыпиным (1924г.), а позднее по результатам ларингоскопии докторами А.И.Абрикосовым (1961г.), Е.М.Сафонова-Сидоровой (1957г.), К.В.Блюменталь (1962г.), Н.А.Максимович (1965г.).

Было показано, что анатомические изменения слизистой гортани при крупе могут проявляться как в виде незначительной гиперемии и инфильтративных изменений, так и в виде фибринозных и некротически-язвенных изменений. Так, По данным докторов А.Г.Букринская (1962г.), Г.И.Минина(1962г.), Г.А.Георгиади (1965г.), при ларингоскопии у больных с парагриппозной инфекцией имеют место катаральные или катарально-инфильтративные изменения слизистой гортани. По данным докторов Hsiung Chin-Chuan (1963г.), Е.С.Кетиладзе (1967г.), А.И.Титов, С.Я. Флексер (1967г.), А.В.Цинзерлинг (1967г.) при ларингоскопии у больных с аденовирусной инфекцией отмечаются изменения слизистой гортани от гиперемии с инфильтрацией до некрозов и фибринозных наложений. По данным работ докторf В.Д.Жога (1965-68гг.) было показано, что патоморфологические изменения в гортани независимо от этиологии вирусной респираторной инфекции могут быть различными: от катаральных до инфильтративно-некротических.. Однако, по данным большинства авторов R.Shope(1936г.), F.Francis(1936г.), М.К.Даль (1938г.), О.П.Вишневская (1939г.), Е.Н.Савримович (1939г.), M.G.Straub (1940г.), G.Mulber,G.Verdonk (1949г.), Г.В.Выгодчикова (1950г.), Г.А.Ивашенцев (1951г.), G.F.Hers (1951г.), C.H.Stuart-Harris (1953г.), В.А.Гримайловский (1955г.), Н.А.Максимович (1958г.), М.А.Скворцов (1960г.), Н.Е.Боцман (1963г.), В.Е.Пигаревский (1964г.), В.А.Данилова (1964г.), Н.А.Макарович (1965г.) и  др. было показано, что «… даже при массивной гриппозной инфекции (высокопатогенные штаммы вируса) не происходит некроза эпителия. Полностью разрушаются и слущиваются только поверхностные призматические клетки, а базальные клетки сохраняются и с 3-го дня заболевания усиленно регенерируют, приобретая к 5-9 дню строение незрелого многослойного эпителия. Некротические и фиброзно-некротические изменения в слизистой гортани, трахеи, бронхов отмечаются в случае присоединения стафилококковой, стрептококковой инфекций, токсин которых с первых часов внедрения способен вызывать некрозы с распадом и расплавлением тканей. При этом имеет место выраженное расстройство кровообращения по органам в виде паралитического расширения крупных сосудов и альвеолярных перегородок, выражен их отек, стаз. Таким образом, согласно современным представлениям об этиологии ОСЛ можно отметить ведущую роль в дебюте заболевания вирусно-бактериальных ассоциаций. Однако, если с помощью современных методов диагностики, в частности полимеразной цепной реакцией, можно выделить любой из известных респираторных вирусов, то обнаружение представителей бактериальной флоры представляет собой определенные трудности, так как только 3% из рода бактерий можно обнаружить с помощью традиционного бактериологического метода обследования. Недооценка именно бактериальной флоры в этиологии ОСЛ способствует не только развитию осложнений, но и росту числа острых респираторных заболеваний (ОРЗ), сопровождающихся обструкцией дыхательных путей. Частота ОРЗ, протекающих с обструкцией дыхательных путей  и имеющих склонность к рецидивирующему течению, среди которых значительный удельный вес составляет ОСЛ, увеличивается год от года и достигает 40-50% [64, 188, 162, 97, 22]

В патогенезе ОСЛ большое значение придается роли специфических и неспецифических факторов иммунной защиты. Состояние неспецифической защиты при ОСЛ характеризуется снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, отсутствием активации комплемента при высоком уровне ЦИК, низким уровнем пропердина и лизоцима, коррелирующим с тяжестью процесса течения заболевания [57, 129].

При ОСЛ выявляются достоверные сдвиги в клеточном звене иммунитета, которые выражаются в снижении общего содержания Т-лимфоцитов [133, 79, 84].

Это свидетельствует о наличии при ОСЛ соответственно иммунологической недостаточности, способствующей прогрессированию процесса, развитию осложнений и нередко рецидивирующему течению. Состояние гуморального иммунитета характеризуется снижением IgA и IgG в сочетании с повышенным уровнем IgM. Тенденция к снижению IgM встречается в основном при неосложненном течении ОСЛ [137]. В настоящее время есть концепция патогенеза стенозирующего ларинготрахеита, согласно которой основу его как заболевания составляет действие множества триггерных факторов, формирующих в конечном итоге аллергическое воспаление верхних дыхательных путей и связанную с этим гиперреактивность дыхательных путей [120, 187].

Имеющееся воспаление тесно связано с иммунными процессами, так как это особый способ реализации иммунных механизмов в организме в критической ―аварийной‖ ситуации. У лиц, генетически предрасположенных к атопии, преобладание субпопуляции Т-лимфоцитов 2 класса, ответственных за дифференцировку В- лимфоцитов в IgE-продуцирующие плазматические клетки и снижение физиологического ингибирующего действия ИФН-γ на синтез IgE, приводят к гиперпродукции IgE, уровень которого во многом обуславливает тяжесть течения заболевания [62, 41, 78, 36]

У части больных обнаружены высокий уровень гистамина крови и положительные результаты кожных проб с бактериальными аллергенами [6].

Длительное присутствие патогенной микрофлоры в дыхательных путях вызывает нарушение функции мукоцилиарного аппарата, повреждение неиммунных и иммунных механизмов защиты бронхолегочной системы, что является одним из существенных механизмов длительного течения воспалительного процесса [151, 152, 207]

Длительная персистенция условно-патогенной флоры, вызванная дисбиотическими процессами в организме, способна привести к бактериальной сенсибилизации организма, формированию респираторной аллергии. Частота выявления сенсибилизации к бактериальным аллергенам у детей с заболеваниями  дыхательного тракта, колеблется от 20% до 40% Также через измененные слизистые оболочки верхних дыхательных путей и кишечника идет всасывание бактериальных эндотоксинов в кровь, что ведет к падению иммунологической резистентности и аллергизации [15, 19, 24, 107, 171, 156].

Но как доказать преобладание бактериальной флоры в этиологии ОСЛ (крупа) в настоящее время? Понятно, что общеиспользуемый бактериологический метод больше не отвечает условиям реальности микробного пейзажа, так как только 3% возбудителей может определяться в микробиологической лаборатории. Подобное состояние проблемы определяет необходимость поиска совершенствования методов диагностики этиологии ОСЛ(крупа) и, соответственно, лечения с использованием этиотропной и патогенетической терапии.

 

Факторы патогенности и другие  вероятные признаки бактериальной инфекции.

 

Тяжесть инфекционного процесса, помимо самого возбудителя, определяют его патогенные свойства. Так, по данным докторов Г.Н.Гаппаров(1965г.) и В.Ф.Учайкин (1966.г) патогенность стафилококков (Staph.) определялась по способности образования пигмента (золотистый, желтый, белый), плазмокоагуляции (Staph. добавляли в плазму кролика), гемолитической активности (в культуру Staph. добавляли эритроциты кролика). Патогенность стрептококков (Str.) по гемолитической активности. В результате проведенного исследования было показано, что у больных с крупом чаще выделялся золотисный, реже желтый Staph., а у здоровых детей – белый Staph. Реакция плазмокоагуляции у больных с крупом в более 70% случаев наблюдения была положительной, у здоровых – только в 25%. Также отмечалась положительная реакция гемолитической активности Staph. Однако, у больных с крупом она была менее выражена, чем у здоровых. Гемолитическая реакция активности Str. также была положительной. При этом, у гемолитического и зеленящего вида Str. значимо превышала таковую у здоровых. Учитывая полученные данные даже в 70-е годы было понятно, что один и тот же микроорганизм у конкретного индивида может быть как патогенной, так и условно-патогенной флорой.

Однако, современное представление о патогенных свойствах Staph связано в первую очередь с их способностью продуцировать энтеротоксины (СЭ). По данным докторов Bautista L.(1988г.), Dinges M.M. (2000г.) СЭ продуцируют: Staphylococcus aureus;Метициллин-устойчивые штаммы (MRSA); Коагулазоположительные  штаммы:Staphylococcus intermedius, Staphylococcus hyicus; Коагулазоотрицательные штаммы:Staphylococcusepidermidis, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus xylosus, Staphylococcus haemolyticus; Стафилококки продуцируют 18 иммунологически различных типов энтеротоксинов от А до V (SEA → SEV) [190].Энтеротоксины (ядовитое вещество, оказывающее действие на все органы и системы, особенно заметное на желудочно-кишечный тракт) A (SEA), B (SEB), TSST-1, продуцируемые стафилококками, способны индуцировать продукцию специфических к ним IgE-антител, которые имеют большое значение при АД. Известно, что у 57% больных детей и подростков с атопическим дерматитом имеются IgE к SEA, SEB, SEC, TSST-1, что косвенно указывает на этиологическую роль СЭ в возникновении АД.

Для клинической практики важное значение имеют 5 СЭ (SEA, SEB, SECI2, SED, SEE) и токсин токсического шока (TSST-1) от англ. Toxic Shock Syndrome Toxin (ранее энтеротоксин F) – термостабильные низкомолекулярные белки, ответственные за развитие интоксикации. Энтеротоксины В и С также способны вызывать развитие синдрома токсического шока. Как действует СЭ?

СЭ разрушают мукозальный барьер, формируется стаз слизистых и создаются условия для колонизации микрофлоры. СЭ оказывают иммунопатогенное действие на нейтрофилы и макрофаги, нарушают водно- электролитного баланса в клетке. Компоненты бактериальных клеток (мембранотоксины: стафилолизины или гемолизины) и их метаболиты (СЭ) проявляют сенсибилизирующее действие, выражающееся в реакциях немедленного и замедленного типов, клинически проявляющиеся в виде ларинго-бронхоспастического синдрома, дерматитами и т.д. СЭ обладают суперантигенными свойствами за счет выделения медиаторов воспаления, в частности фактора некроза опухолей Патологические изменения в иммунной системе у детей во многом могут быть связаны с отрицательным влиянием СЭ, в том числе наличием у них суперантигенных свойств. Так, СЭ, как суперантигены, играют важную роль в развитии и поддержании инфекционного процесса, аллергических реакций. СЭ являются мощными активаторами Т клеток, они могут вызвать изменение до 30% Т лимфоцитов

[227] при концентрации 10–13–10–16 моль/мл и способны стимулировать быстрое увеличение лимфоцитов и производство избыточных количеств цитокинов (IL1, IL2, IL4, IL6, IL10,IL12) и факторов некроза опухоли (TNFα, TNFγ).СЭ могут вызывать митогенную активацию иммунных клеток. Однако показано, что СЭ могут вызывать и апоптоз клеток иммунной системы,что приводит к анергии и иммуносупрессии и выражается в изменении реактивности аутоиммунитета. СЭ обладают способностью увеличивать токсичность эндотоксинов в 100 тыс раз. Показана отрицательная роль СЭ в патогенезе атопических заболеваний (например, Атопического дерматита, часто сопутствующего дисбиотическим изменениям в желудочно кишечном тракте у детей), связанная с их воздействием на интерферонобразующую функцию лейкоцитов. СЭ приводят к угнетению синтез интерферона γ, играющего существенную роль в подавлении синтеза IgE, и таким образом способствуют гиперпродукции IgE, а также напрямую стимулируют выброс гистамина тучными клетками.

Особую опасность представляют штаммы S. aureus, продуцирующие одновременно два и более типов СЭ, а также штаммы, продуцирующие одновременно СЭ и TSST<1, так как известно, что СЭ способны значительно усиливать влияние других токсинов, в том числе и других типов СЭ (необходимо отметить показанный ранее патогенетический вклад СЭ в развитии эндокардитов, пневмонии, сепсиса. Из литературных данных известно,что одновременное продуцирование TSST<1 и SEC наблюдается у 15% штаммов стафилококков, у 75% штаммов наблюдается продуцирование одновременно TSST<1 и SEA. Установлено, что большинство MRSA штаммов стафилококков в США продуцируют SEC и SEB в очень высоких концентрациях, тогда как в Японии большинство MRSA штаммов стафилококков одновременно продуцируют значительные количества SEC и TSST [190, 218].

 

Но, для выделения СЭ в настоящее время существуют и необходимые условия. Так, по данным доктора Л.К. Катосовой (2008г.) у больных с пневмонией до 1 года преобладает Staph.aureus (58%), в 1-3 года на Staph. приходится 19%, в дальнейшем доминирует пневмококк, Коме того, у больных с пневмонией и плевритом, не получавшим антибактериальную терапию колонизация микроорганизмов на 25,8% была выше, чем у больных, получавших антибактериальную терапию более 2 суток [51 ].

Таким образом, не вызывает сомнений необходимость определения СЭ у штаммов S. aureus у детей при бронхо-легочных заболеваниях. Эти данные поддерживаются также невозможностью в настоящее время получения анатоксина к СЭ, в связи с чем основное внимание должно быть обращено на профилактические меры по попаданию в организм человека энтеротоксигенных штаммов стафилококков и СЭ. А именно для профилактики дисбиотических изменений у детей в раннем возрасте может быть рекомендовано исследование микрофлоры беременных женщин еще до рождения ребенка и в случае необходимости проведение санации с целью элиминации энтеротоксигенных штаммов условнопатогенных бактерий [206, 174, 92, 19].

Еще одним показателем патогенности микроорганизма являются факторы адгезии и колонизации — с их помощью бактерии распознают рецепторы на мембранах клеток, прикрепляются к ним и колонизируют клетки (различные поверхностные структуры клеточной стенки) [19, 180, 222];

Эндо- и экзотоксины также являются фактором патогенности, но представлены они только у грамотрицательных микроорганизмов (липосахариды и связанные с ними белки клеточной стенки). Высвобождаются в среду организма после гибели клетки и обладают многообразным воспалительным и пирогенным действием неспецифического характера; экзотоксины — токсические молекулы, активно секретируемые в окружающую среду с помощью специальных секретируемых систем [66].

Помимо факторов патогенности (СЭ, факторы адгезии, колонизации, инвазии; факторы, препятствующие фагоцитозу; эндо- и экзотоксины) одним из вероятных признаков бактериальной инфекции является продукция С-реактивного белка  (СRР). С-реактивный белок (CRP) — естественный компонент плазмы крови человека — был открыт в 1930 г. Tillett и Francis как вещество, находящееся в сыворотке крови больных в острой фазе инфекции и преципитирующее С- полисахарид пневмококков [224].

За более чем 60-летний период накоплена значительная информация относительно структуры, физико-химических и биологических свойств этого белка и его исследований при различных заболеваниях [89, 203, 225].

Так, доктор С.Н.Авдеев (2010г.) при изучении роли С-реактивного белка (СРБ) в диагностике бактериальных инфекций и пневмонии при обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) показал, что концентрация сывороточного СРБ у больных пневмонией была выше, чем у пациентов без пневмонии. У пациентов без продукции гнойной мокроты уровень СРБ был ниже, чем у больных с продукцией гнойной мокроты. Таким образом, СРБ является ценным маркером бактериальной инфекции и пневмонии у больных с обострением ХОБЛ, что важно для разработки тактики лечения данной категории пациентов [2].

Однако, при вирусных инфекциях в отличие от инвазивных бактериальных инфекций, связанных с выраженным тканевым повреждением результаты исследования С-реактивного белка свидетельствуют о весьма умеренном повышении его концентрации в крови больных, Так, при обследовании 138 больных с респираторными инфекциями различной этиологии лишь в 37% случаев наблюдения больных с вирусными инфекциями имело место повышение уровня CRP (против 79% с бактериальными). Использование анализа концентрации CRP возможно и для мониторинга лечения вирусной инфекции. Так, при неосложненной кори содержание этого белка в сыворотке крови умеренно повышается, что совпадает с появлением сыпи, и вскоре нормализуется. Однако, вторичное повышение концентрации CRP (5—8-й день сыпи) с большой долей вероятности свидетельствует о развитии осложнения, например пневмонии [224, 203, 89].

Необходимо отметить, что нормальное содержание С-реактивного белка в крови новорожденных не отличается от такового у взрослых, так как печень уже при рождении ребенка способна к синтезу CRP в полном объеме. Так, доктор Alt et al.(1982г.) определили концентрацию CRP у здоровых новорожденных в первые часы жизни (0—48 ч) и получили значения, находящиеся в диапазоне 15—22 мкг/мл. Близкие к этим цифры (5,9—6,9 мкг/мл) приведены в работе доктора Vanlieferinghen P. et al. (1986г.), в то время как значения, сообщаемые доктором Laurent et al.(1982г.), на два порядка ниже — 10—350 нг/мл, или 0,01—0,35 мкг/мл [225].

В связи с этим возникло предположение, поддерживаемое большинством исследователей, о возможности использования теста на CRP в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций. С помощью этого анализа можно получить информацию значительно раньше, чем при проведении различных микробиологических тестов, а следовательно, начать, а затем и оценить эффективность специфического лечения.

Помимо определенного показателя, характеризующего этиологию инфекционного процесса, для определения степени эндогенной интоксикации и тяжести течения заболевания предложены различные оценочные индексы, позволяющие не только объективно определить степень эндогенной интоксикации, но и выбрать оптимальную лечебную тактику и в динамике оценивать эффективность проводимой терапии. В настоящее время существуют различные классификации степени эндогенной интоксикации, в том числе объединяющие клинические и лабораторные критерии, из которых наиболее распространены лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) [46,68]. ЛИИ представляет собой соотношение уровня клеток, повышающихся при воспалительных и гнойных процессах (нейтрофильные лейкоциты — миелоциты, метамиелоциты — юные, палочкоядерные, сегментоядерные), к клеткам, количество которых при этих процессах может снижаться (лимфоциты, моноциты, эозинофилы). ЛИИ на сегодняшний день является самым распространенным индексом интоксикации в различных отраслях медицины. Данный индекс показывает количественное выражение сдвига лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов, Клиническое значение ЛИИ заключается в определении тяжести воспалительного процесса, а также возможности применения его как критерия, помогающего наряду с клиническими и лабораторными исследованиями, диагностировать прогрессирование процесса или развитие бактериального осложнения.

В настоящее время существует несколько формул расчѐта ЛИИ, такие как: Кальф–Калифа Я.Я(1941), Фищенко Ф.Я. (1989), Островского В.К.(1983).

По данным доктора Н.П.Шабалова(1997-2000гг.) у детей с неонатальным сепсисом, несмотря на существенные различия по количественному и качественному составу лейкоцитов исходно, в начале процесса имело место повышение (в различной степени) ЛИИ, что свидетельствовало о наличии интоксикации и низкой иммунологической реактивности, на фоне которой развился сепсис [42, 191]

По данным  НЦХ им. А.Н.Сызганова   лейкоцитарный индекс интоксикации у больных с желчно-каменной болезнью (ЖКБ) рассчитывался по формуле Островского В.К.(1983). В результате проведенной работы было показано, что у больных с не осложнѐнной формой ЖКБ ЛИИ повышен в 1,1 раз по сравнению с нормой. У больных с осложнѐнной формой ЖКБ ЛИИ повышался в 2,1 раз по сравнению с нормой. Следовательно, ЛИИ при не осложнѐнных формах ЖКБ повышался за счѐт основного заболевания, а с осложнѐнной формой он повышался за счѐт присоединения к основному заболеванию какого-либо осложнения. Следовательно, показатель ЛИИ является более достоверным в диагностике осложнѐнных форм ЖКБ. Аналогичные данные приводят и другие авторы, что позволяет сделать вывод о том, что применение ЛИИ в условиях хирургической и терапевтической клиники имеет большое значение для оценки степени интоксикации и эффективности лечения. Наряду с высокой диагностической ценностью определение в динамике индекса по Островскому В.К.(1983) или другим авторам позволяет своевременно выявить развитие осложнений и прогрессирование процесса при неадекватном лечении. Некоторые авторы считают, что ЛИИ не всегда соответствует клинической картине заболевания и не позволяет оценить динамику изменения токсичности за короткий промежуток времени. Однако нами было отмечено прогностическое значение данного индекса: при плохом общем самочувствии больного снижение ЛИИ указывает на то, что лечебная тактика выбрана удачно и через 2–3 дня наступит клиническое улучшение общего состояния пациента. И наоборот — увеличение ЛИИ при положительной динамике общего состояния больного говорит о недостаточной эффективности консервативного или оперативного лечения и в ближайшее время следует ожидать клиническое ухудшение самочувствия и общего состояния. Показатели ЛИИ колеблются в течение 4– 12 часов в пределах 30–45%, а порой меняются в 2–3 раза в ту или инуюсторону, что зависит от эффективности проводимой терапии.[88, 105, 20, 46, 140].

 

Таким образом, разработанные в 40-е года методы определения эндогенной интоксикации, имеющие различные модификации в настоящее время являются доступными и в тоже время достаточно объктивными для определения тяжести текущего заболевания и своевременной коррекции проводимого лечения.

 

Современные методы диагностики инфекционных заболеваний: детектирование микроорганизмов по структурным, генетически детерминированным жирным кислотам в объекте исследования с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии

 

Применяемые на сегодняшний день в клинической практике методы определения микроэкологического статуса организма человека, а также диагностики инфекций имеют определенные ограничения и недостатки. Например, существенным недостатком классического бактериологического исследования, помимо дороговизны и длительности (7-10 дней), является невозможность оценить роль в инфекционно-воспалительном процессе некультивируемых микроорганизмов, прежде всего анаэробов, а также актинобактерий. Отсюда несовершенство тактики микробиологического исследования в клинической лаборатории. Нет возможности единого скрининга клинического материала, обеспечивающего проверку на наличие всех возможных возбудителей. Поэтому врач должен на основании других клинических показателей и анамнеза определить – какую группу микробов определять и каким методом: посев на грибы, на аэробы, анаэробы, на метаболиты, или предположить участие в инфекции специфических агентов — хламидий, вирусов, возбудителей туберкулеза, бруцеллеза, лямблиоза и других и обращаться в специализированные лаборатории. [50, 51].

Число неучтенных возбудителей при обследовании каждого больного составляет сотни видов, так как давно известно, что в организме человека и в окружающей среде присутствует около пятисот видов, способных вызвать инфекционных процесс или воспаление. Сам организм человека оказывается основным источником микробов, и в первую очередь анаэробов. Анаэробы — доминанты микробиоты человека. Их места обитания – плотные мукопептиды слизистых оболочек кишечника, дыхательных путей, урогенитального тракта и закрытых от прямого доступа кислорода компартментов кожи. Аэробы не характерны для таких мест обитания микроорганизмов.

Приведенные выше соображения объясняют малую информативность практики клинических бактериологических исследований. Выход из сложившейся ситуации виден либо в расширении и углублении процедуры обследований культурально-биохимическим методом с обязательным включением в постоянную практику анаэробов и актинобактерий с усовершенствованием техники отбора проб, либо внедрение новых технологий микробиологического анализа, лишенных недостатков, связанных с необходимостью получения биомассы живых микроорганизмов в искусственных условиях.

 

Известные молекулярно-биологические методы, при несомненных преимуществах — прямое определение возбудителя, высокие специфичность и чувствительность, универсальность, скорость, возможность диагностики хронических и латентных инфекций, – имеют такие серьезные недостатки, как частые ложноположительные результаты и невозможность адекватной количественной оценки. [83].

Из всего вышесказанного вытекает очевидная востребованность в надежном количественном экспресс-методе диагностики дисбактериозов и определения возбудителей инфекции.

В этом отношении перспективен метод метод масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ), в основе которого лежит высокоточное определение в анализируемой пробе молекулярных маркеров микроорганизмов – высших жирных кислот, альдегидов, спиртов и стеролов, входящих в состав их клеточной стенки. Определение производится высокочувствительным и селективным методом газовой хроматографии – масс спектрометрии (ГХ-МС), позволяющим одновременно измерять более сотни микробных маркеров непосредственно в анализируемом материале, крови, моче, биоптатах, пунктатах, мокроте, и других биологических жидкостях и тканях без предварительного посева на питательные среды или использования тестовых биохимических материалов. Для максимального исключения ручных операций разработан автоматический алгоритм анализа  с помощью штатных программ ГХ-МС и собственной программы реконструкции микроэкологического статуса пациента, дисбактериоза и полимикробной инфекции по данным концентраций микробных маркеров, вычисляемых относительно внутреннего стандарта с изотопной меткой. Технология позволяет определять концентрацию более 50 микроорганизмов в клиническом материале через три часа после его поступления в лабораторию[101,102,103]

В последние годы широко ведутся исследования по анализу микроорганизмов, по моделированию в газовой фазе химических реакций термолиза, фотолиза, превращений катализируемых кислотами и основаниями, по изучению каталитических процессов. В этой связи уместно привести шутливое выражение одного из «отцов» органической масс- спектрометрии Фреда Мак-Лафферти: «Если химическую задачу нельзя решить с помощью масс-спектрометрии, ее вообще нельзя решить». Признанием важности масс-спектрометрии для развития современной науки стало присуждение в 2002 г. Нобелевской премии создателям методов электроспрея и MALDI-TOF-MS Джону Феннуи Коичи Танаке. [146, 23].

Особенности состава жирных кислот теперь используются наряду с другими параметрами в бактериальной таксономии (Определитель бактерий, 1997) и клинической бактериальной диагностике (Larsson, 1994; Вейант,1999) [192]

В России метод анализа микробных сообществ с помощью ГХ-МС в объектах окружающей среды был разработан доктором биологических наук Осиповым Г.А. на базе исследований ГосНИИ биологического приборостроения (1994г). К настоящему времени состав жирных кислот большинства микроорганизмов изучен, показана его воспроизводимость, доказана их родо- и видоспецифичность. Метод детектирования микроорганизмов по ЖК-маркерам сходен с генетическим анализом (ПЦР, определение последовательности нуклеотидов 16sРНК и пр.), поскольку состав жирных кислот детерминирован в ДНК и воспроизводится путем репликации участка генома транспортными РНК и последующего синтеза ЖК в митохондриях по матричным РНК. Другими словами, профиль ЖК так же консервативен, как и строение ДНК.[8, 83, 95, 136].]

По сравнению с традиционными методами бактериологического исследования использование метода МСММ позволяет значительно сократить время и стоимость исследования, минуя стадии культивирования микроорганизмов и тестовых ферментаций, которые особенно сложны и трудоемки для анаэробов. Метод позволяет определять маркерные вещества микроорганизмов экспрессно, за 2,5 часа в прямом анализе клинического материала, выявлять и количественно определять состав полимикробной инфекции или изменение микроэкологического статуса организма человека. Он легко поддается стандартизации, для его реализации используются доступные любым лабораториям химические реактивы. После приобретения прибора нет необходимости покупать дорогостоящие стандартные наборы реактивов, сред, картриджей, праймеров и других расходуемых материалов.

   Современный подход к терапии острого стенозирующего ларингита (крупа) у детей бактериальной этиологии

 

Основополагающим показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение летальности. Летальность при крупе недифтерийной этиологии до введения в практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков по данным J.Brenemann (1938г) составляла до 88%, H.Z.Leicher (1929г) – 80%. После введения в практику сульфаниламидов по данным F.Escher (1944г) – 25-27%; A.Windorfer (1949г) – 4,6%, а после введения антибиотиков (1959-1960гг) – 2%, D.B.Hawkins (1963г) – 1%

Однако, в терапии острого обструктивного ларингита (крупа) первостепенное значение имеет и назначение этиотропной терапии, в частности противовирусной и/или антибактериальной, направленной на лечение непосредственно острой респираторной инфекции. По данным Н.А. Геппе (2005г), Г.А. Самсыгиной (1997г.), В.Ф. Учайкина (2008г.), Ф.С. Харламовой (2011г.), Р.И. Хаитова (2011г.), О.В. Кладовой (2011г.) причинами развития ОРЗ являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. Вирусно-бактериальная и бактериальная природа респираторных заболеваний более характерна для новорожденных,грудных детей и детей раннего возраста. Острые бактериальные заболевания дыхательных путей могут возникать как самостоятельная патология. Однако в 60% случаев они являются осложнением вирусных инфекций Вирусно- бактериальные поражения связаны с активизацией микробной аутофлоры в связи с нарушением барьерной функции респираторного тракта и снижением защитных свойств организма, а также суперинфицированием бактериальными агентами. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода. В то же время существуют и первично бактериальные инфекции дыхательных путей. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки (Str.pneumonie), гемолитические стрептококки группы А (Str. pyogenes, viridans и др.), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Обычно на бактериальную природу острого респираторного заболевания указывает длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойного налета и слизисто- гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженная интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [119, 25, 172, 54, 153, 74,112, 75, 128, 126, 60, 111, 154, 125].

При выборе антибактериальной терапии в практической работе необходимо сочетать решение тактических задач, к которым относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием, с решением стратегической задачи, которую определяют как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции. В настоящее время при бактериальных инфекциях респираторного тракта у детей используются антибиотики пенициллинового ряда (препараты 1-го выбора), цефалоспорины I, II и реже III поколений (препараты 2-го ряда), макролиды и другие группы  препаратов (резервные). Препараты 1-го выбора используют в случаях, когда нет основания думатьо лекарственной устойчивости, в первую очередь при внебольничной инфекции. Там, где устойчивость вероятна (внутрибольничная инфекция, предшествующая терапия антибиотиками), лечение следует начинать с препаратов 2-го ряда. Для каждой локализации бактериального процесса существует немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности. Средства 3-го выбора (резервные) применяют только в случаях выраженной полирезистентности в стационарах [130, 71].

 

По данным многоцентровых исследований (Alexander Project, 1998-2000 гг., 26 стран; PROJECT-1, 1999-2000 гг., 25 стран; ПеГАС-I, 2000-2001 гг.,Россия, 15 центров;.McCaig LF, 1995г.; Ball P, 2002г. на долю острых респираторных инфекций приходится около 75% назначений антибиотиков в медицинской практике [173] При этом не все острые инфекции верхних дыхательных путей имеют бактериальную этиологию. Часть инфекций вызываются вирусами, на которые системные антибиотики не действуют. В 20-50% случаев острых респираторных инфекций назначение системных антибиотиков признано неоправданным [173, 217, 195].

Кроме того, в последние 10 лет все более актуальной проблемой становится резистентность респираторных патогенов.. Резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам в некоторых странах Европы достигает 40-50%, резистентность S. pyogenes к макролидам составляет 30- 40%, в России в пределах 20%, что ограничивает возможности эффективной терапии инфекций верхних дыхательных путей.[16,121,181].

Наиболее важным фактором, способствующим возникновению и селекции резистентности в популяции, является широкое, часто неоправданное, использование системных антибиотиков. Так, в некоторых фармакоэпидемиологических исследованиях была показана прямая зависимость между предшествующим применением b-лактамных антибиотиков и частотой колонизации верхних дыхательных путей пенициллин-резистентными штаммами S.pneumoniae [205, 176].

Кроме того, практически все антибиотики, особенно активные в отношении анаэробов, способны вызывать нтибиотик аасоциированные диареи (ААД). Риск ААД возрастает при применении клиндамицина, линкомицина, аминопенициллинов, цефалоспоринов II и III поколения. По данным L. McFarland (1993) и других авторов, ААД встречается в 5-10% случаев при применении ампициллина, в 10-25% — цефалоспоринов II поколения, и лишь в 2-5% случаев при использовании других антибиотиков, таких как тетрациклин, макролиды (эритромицин), нитрофурантоин, котримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды (канамицин, гентамицин) [9,211].

Однако, ААД у детей и взрослых достаточно легко корригируется применением пробиотиков, энзимов поэтому в настоящее время не возникает никаких угрожающих ситуаций, связанных с применением АБ терапии у детей [9, 39]. Так, с целью коррекции дисбиотических изменений можно использовать    препарат   системной   энзимотерапии,обладающий противовоспалительным, иммуномодулирующим, антиагрегационным, фибрино-, тромболитическим и потенцирующим действием. Эффективность применения данной терапии показана в ряде работ [31,99,125].

Таким образом, наличие вирусно-бактериальной или бактериальной этиологии заболевания требует назначения в ранние сроки заболевания АБ терапии, особенно у детей младших возрастных групп. Выявляемая резистентность к АБ и их побочные явления в виде ААД не должны способствовать пролонгированию сроков назначения АБ терапии, так как только при своевременно начатой комплексной терапии удается избежать ухудшения состояния ребенка и, нередко, летальной исхода в течение заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней у детей №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России (заведующий кафедрой академик РАМН, профессор Учайкин В.Ф.) в течение 1997-2012гг. Клиническая часть работы проводилась в Морозовской детской городской клинической больнице (главный врач – Колтунов И.Е.).

Исследования проводились в микробиологической лаборатории ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (руководитель – д.б.н., профессор Мороз А.Ф.), независимой лаборатории «Инвитро», лаборатории академической группы академика РАМН Ю.Ф.Исакова при НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (руководитель — д.б.н., профессор Осипов Г.А.), клинической и биохимической лабораториях МДГКБ.

Этиотропная терапия проводилась препаратом рокситромицин («Роксигексал»). В качестве средства, усиливающего действие этиотропной терапии приенялся препарат системной энзимотерапии (Вобэнзим).

Общая характеристика наблюдавшихся детей

Под наблюдением находились 163 пациента, из них ОСЛ (круп) отмечался у 70 (42,9%), из них у 15 (9,2%) был однократный эпизод ОСЛ, у 23 (14%)-повторный, у 32 (19,6%)-рецидивирующий. У 13 (8%) детей ОСЛД сочетался с РОБ. Группу ЧБД составили 47 (28,9%), редкие ОРЗ регистрировалась у 46 (28,2%) детей. Экспертная оценка историй болезни проведена у 640 детей младшего возраста, госпитализированных по поводу острого обструктивного ларингита (крупа) и рецидивирующего крупа в течение 1997-2010гг. в 18 инфекционное отделение МДГКБ г. Москвы. Большую часть детей составили мальчики, в 8% случаях наблюдения ОСЛ (круп) сочетался с обструктивным бронхитом, в 27% случаев наблюдения ОСЛ (круп) развился в поствакцинальном периоде. При оценке возрастного состава видно, что большую часть составили дети до 3-х лет — 109 (6687%); дошкольники составили – 42 (2574%); дети младшего школьного возраста – 9 (557%); старшеклассники – 3(1,8%) человек.

  • Методыобследования

Обследование детей включало сбор общепринятых анамнестических и клинико-лабораторных данных. Анамнез собирали со слов родителей, а также изучали амбулаторные медицинские карты детей. Особое внимание уделяли изучению семейного анамнеза, акушерского анамнеза матери и анамнеза жизни ребенка. Оценивали семейную отягощенность по различным заболеваниям, патологию внутриутробного и постнатального периодов, характер вскармливания на первом году жизни, анализировали особенности психо-моторного развития ребенка, аллергоанамнез, проведение профилактических прививок. Особое внимание обращали на сбор анамнеза по перенесенным заболеваниям, анализировали предшествующее лечение:характер проводимой терапии,частоту проведения курсов антибиотикотерапии и иммуномодулирующей терапии, их эффективность. При сборе социально-бытового анамнеза отмечали начало посещения детского коллектива, особенности микро- и макроэкологического окружения. Всем детям, находившимся в стационаре, были проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование кала на кишечную группу (детям до 3 лет), исследование кала на яйца глистов и энтеробиоз (детям старше 3 лет). По показаниям проводили биохимический анализ крови, обследование на оппортунистические инфекции,определение иммунногостатуса,инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки,электрокардиография, эндоскопия носоглотки и др.).При проведении лабораторных методов обследования мы использовали методы диагностики детей с ОСЛ (крупом) таким образом, чтобы можно было с позиций доказательной медицины установить ведущую роль вирусной и/или бактериальной этиологии заболевания, оценить форму тяжести и необходимости своевременного назначения этиотропной терапии.

С целью выявления этиологии заболевания были проведены бактериологические, вирусологические и масс-спектрометрические методы исследования. С целью оценки наличия вирусно-бактериальной инфекции – определение С-реактивного белка. С целью оценки уровня интоксикации определяли лейкоцитарный (ЛИИ) и ядерный (ЯИИ) индексы интоксикации. С целью оценки патогенности возбудителя определяли стафилококковые энтеротоксины

Перечень выполненных исследований приведен в таблице 1.

Методы исследований

 

 

1 Биоценоз ротоглотки Культуральный 326
2 Биоценоз кишечника Культуральный 206
3 Исследование состава микробных маркеров в слюне Метод газовой хроматографии–масс- спектрометрии 106
4 Исследование состава микробных маркеров в крови Метод газовой хроматографии –масс- спектрометрии 106
5 Определение энтеротоксинов

стафилококков из чистой культуры стафилококков

Метод ИФА для индикации SEC 10
6 Вирусологическое обследование носоглоточных смывов Метод ПЦР

 

Метод ИФА

 

Иммунохроматографический экспресс-тест

106

24

43

8 Определение лейкоцитарного индекса (ЛИИ) и ядерного индекса (ЯИИ) интоксикации по данным

ОАК

106
10 Определение С-реактивного белка Радиальная иммунодиффузия 48

 

Все применяемые методики являются общепринятыми, поэтому приводится сокращенный вариант метода исследования и его принципа.

 

Исследование биоценоза ротоглотки, кишечника.

Стерильным тампоном собирался материал со слизистой ротоглотки и помещался в пробирку, содержащую 1 мл тиогликолевого бульона. Кал собирался в стерильный контейнер ложечкой.

Затем делали посевы на различные агары и среды. Посевы инкубировали в термостате при 37°С в течение 18-24 часов и подсчитывали количество выросших колоний. При оценке выросших колоний учитывалось их количество на чашках с максимальными разведениями исходного материала, что выражалось в колониеобразующих единицах на тампон (КОЕ/тампон). Для дополнительной идентификации делались посевы еще на пять селективных сред: эктон-энтерик агар, конго- агар, клебсиелѐзный агар, цетилперединий хлорид агар (ЦПХ-агар) и висмутовый агар.

Исследование состава микробных маркеров в слюне, крови методом газовой хроматографии масс-спектрометрии

Кровь, слюну подвергали кислому метанолизу в 0,4 мл 1 М HCl в метаноле в течение одного часа при 80 С. В результате реакции метанолиза жирные кислоты, входящие в состав сложных липидов пробы освобождались в виде метиловых эфиров. Их двукратно экстрагировали 200 мкл гексана, высушивали и обрабатывали в 20 мкл N,О-бис(триметилсилил)- трифторацетамида в течение 15 мин при 80 С для получения триметилсилильных эфиров гидрокси-кислот. Смесь эфиров в количестве 1 мкл вводили в инжектор ГХ-МС системы AT-5850/5973 Agillent Technologies (США). Для управления и обработки данных используют штатные программы прибора. Хроматографическое разделение пробы осуществляли на капиллярной колонке с метилсиликоновой привитой фазой HP-5ms Хьюлетт-Паккард. Площади пиков маркеров на масс-фрагментограммах интегрировали автоматически по заданной программе с использованием внутреннего стандарта – три-дейтерометилового эфира тридекановой кислоты. Затем эти данные вводили в программу расчета, подготовленную в электронных таблицах EXCEL. При составлении программы анализа, алгоритма идентификации и количественного расчета численности микроорганизмов руководствовались принципом ограниченности числа членов локального микробного сообщества, узнаваемости профиля ЖК микроорганизма как образа при компьютерной идентификации и принципом маркера в применении только к рассматриваемому сообществу микроорганизмов (33, Osipov, Turova, 1997). На основании известных  данных о наиболее распространенных в органах человека микроорганизмов (Mannual, 1991) сформирована локальная база данных состава их жирных кислот, которая использована для выявления маркеров и составления расчетных формул. Для обоснования принадлежности маркеров конкретным микроорганизмам, а также выбора схемы вычисления их концентрации использована аргументация, опубликованная ранее (Осипов, Парфенов, 2003).

Определение энтеротоксинов стафилококков из чистой культуры стафилококков методом ИФА для индикации SEC

Проводили оценку энтеротоксигенности культур S. aureus, выделенных из носоглоточных смывов. Выращивание культур стафилококков проводили на жидкой питательной среде Casman E.P. (1958) с использованием ферментативного гидролизата казеина в больших пробирках объемом 40-50 мл, в которые наливали по 8 мл питательной среды. Культивирование проводили на шуттель-аппарате при непрерывном встряхивании при 210 об/мин в течении 24 ч при 37С. После окончания культивирования удаление микробных клеток проводили центрифугированием при 10 тысяч об/мин в течение 15 мин. Определение стафилококковых энтеротоксинов в надосадочной жидкости осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментных тест-систем для индикации стафилококковых энтеротоксинов.

Вирусологическое обследование носоглоточных смывов

С целью детекции РНК/ДНК респираторных вирусов: гриппа типа А (H1N1, H3N2) и типа В, парагриппа, аденовирусов 1, 2, 3 типов, РС-вируса были исследованы носоглоточные смывы.

Забор материала осуществляли с помощью стерильного ватного тампона с последующим помещением его в пробирку со средой №199, содержащей антибиотики (пенициллин и стрептомицин). Доставка проб в лабораторию осуществлялась в специальном контейнере с охлаждающими элементами. Носоглоточные смывы хранили при –70оС до исследования. После замораживания и оттаивания с целью разрушения эпителиоцитов, образцы центрифугировали при 5000 об/мин в течение 20 мин. Для приготовления РНК/ДНК-пробы использовали полученную надосадочную жидкость.

Для выделения РНК и ДНК вирусов применяли коммерческие тест- системы «Рибосорб» производства «Амплисенс» (г. Москва) в соответствии с инструкцией производителя. ПЦР проводили в режиме автоматической амплификации на приборе

«Терцик» (ЗАО «ДНК-Технология», г. Москва). Для амплификации использовали тест-системы ООО «Компания Биоком» (г. Москва). Режим амплификации включал следующие этапы: 1 цикл 95°С – 2 мин; 45 циклов 95°С – 20 сек, 58°С – 20 сек, 74°С – 40 сек; 1 цикл 74°С – 2 мин.

Продукты ПЦР анализировали методом горизонтального электрофореза в 1,7% агарозном геле, окрашенном бромистым этидием, с последующей визуализацией в ультрафиолетовом спектре.

 

 

ГЛАВА3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИНГИТОМ (КРУПОМ)

При обследовании комплекса клинико-анамнестических данных обращает на себя внимание аллергологический анамнез пациентов с ОСЛ. Среди аллергических заболеваний в семье наиболее часто встречались поллиноз – 29,5%, аллергические круглогодичные риниты – 22,9%, пищевая аллергия – 27,8%, БА и аллергия на лекарственные препараты – 21,3%, круп  в целом – 27,8%..Исследуя акушерский и неонатальный анамнез, было выявлено, что патологическое течение беременности отмечалось у 30,6% матерей обследованной группы: ОРВИ во время беременности перенесли 24,8%, патология интранатального периода имела место в 36,8% случаев.

Отмечались ранние сроки перехода ребенка на искусственное вскармливание. На раннем искусственном вскармливании находились 100 (61,4%) детей, продолжительность грудного вскармливания детей с ОСЛ в основном была до 1-2-х месяцев у74 (45,3%) человек, до 3-4 месяцев у 63 (38,9%), до 5-6 месяцев у 16 (9,7%) (рисунок 2).

При исследовании семейного анамнеза и анамнеза жизни детей с ОСЛ(крупом) имело место нерациональное питание матерей, применение лекарств во время беременности и кормления грудью, курение обоих родителей, неблагоприятные экологические условия проживания .В анамнезе всех обследованных детей имелись указания на перенесенные инфекционные заболевания вирусной, бактериальной или смешанной этиологии. Частые ОРВИ (более 6 раз в году) имели место у 77,8% больных, повторные пневмонии у 3,8% детей.

 

Сопутствующая патология у обследованных больных была представлена группой бронхолегочных заболеваний: у 80 (49,3%) отмечался обструктивный бронхит, у 66 (40,6%) частые ОРВИ, у 15 (9,4%) пневмонии

Заболевания ЛОР-органов в 68,7% были представлены хронической патологией.

Фоновые заболевания составили 12%. Аллергопатология имела место практически у каждого больного с ОСЛ (крупом), проявляющаяся в виде атопического дерматита у 114 (70%), поллиноза у 33 (20%), пищевой аллергии у 16 (10%) (рисунок 3) .

Таким образом дети с ОСЛ(крупом) имеют отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям, патологию пре- и интранатального периода.

При изучении сопутствующих аллергических заболеваний у детей с ОСЛ(крупом) было установлено, что признаки пищевой аллергии, чаще всего проявлявшиеся кожными изменениями, в раннем возрасте имели все дети. Все наблюдаемые дети были москвичами, жили в промышленных районах города или вдоль крупных магистралей, что являлось неблагоприятным экологическим фоном.

Курильщики в семье встречались в подавляющем большинстве обследованных, частота пассивного курения у детей с ОСЛ(крупом) составила более 80%. Таким образом, вероятность

развития ОСЛ(крупа) скорее всего зависит от совокупности разнообразных факторов, включающие не только экологические аспекты, но и генетические и иммунологические особенности. В то же время до настоящего времени не разработаны критерии, достоверные с позиций доказательной медицины, ранней диагностики вирусной и/или бактериальной этиологии заболевания, поэтому нами предпринята попытка, на основании комплекса вирусологических, бактериологических, масс- спектрометрических методов исследования, выделить группу факторов, способствующих более точному определению этиологии заболевания у детей. Результаты данного исследования будут представлены в главе 4.

 

ГЛАВА4.РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МИКРОФЛОРЫ РОТОГЛОТКИ И КИШЕЧНИКА С ПОМОЩЬЮ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ФАКТОРОВ ПАТОГЕННОСТИ СТАФИЛОКОККОВ И СТЕПЕНИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

  • Изучение микробиоценоза ротоглотки и кишечника в носоглоточных смывах ифекалиях

При проведении лабораторных методов обследования мы использовали методы диагностики детей с ОСЛ(крупом) таким образом, чтобы можно было с позиций доказательной медицины установить ведущую роль вирусной и/или бактериальной этиологии заболевания, оценить форму тяжести и необходимости своевременного назначения этиотропной терапии. С целью выявления этиологии заболевания были проведены бактериологические, вирусологические и масс-спектрометрические методы исследования. Определять у каждого больного наличие респираторного вируса в смыве ротоглотки нецелесообразно, так как уже доказано, что и у здоровых детей можно с помощью ПЦР выделить респираторные вирусы из ротоглотки (рисунок 4)

А при проведении выборочных вирусологических исследований у всех детей определялся какой-либо, а нередко и 2 респираторных вируса. Преобладание того или иного респираторного вируса в выборке зависело от сезона, когда проводилось исследование(рисунок 5).

В результате многочисленных исследований микробиоценоза ротоглотки бактериологическим методом было выявлено, что полученные результаты напрямую связаны с качеством работы микробиологической лаборатории. Так, при изучении частоты обнаружения микроорганизмов в посевах слизи из носа и ротоглотки у 2761 больных, находящегося на лечении в МДГКБ за 2007г. бактериологическим методом было выявлено, что в 62,4% случаев наблюдения отмечался отрицательный результат (рисунок 6).

Подобной ситуации не может быть только потому, что в существующем приказе 535 от 22.04.1985г. исследование биоценоза ротоглотки проводится не только качественным способом, но и определяется количественное содержание микроорганизмов на слизистой ротоглотки с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ/тампон. В соответствии с методическими рекомендациями, изложенными в приказе №535 МЗ РФ от 1985г., были приняты следующие нормативы:Staph. aureus -101 -102 ; Str. haemolyticus — 103 –104 ; Enterococcus — 101 -102 ; E. coli — 101 -102 ; C. albicans -101 -102 ; Bacillus — 102 ; Klebsiella 101 -102 ; Streptococcus 103 –104 ; Staph. saprophyticus 101 ; Сandida sp. — 101.

При выборочном проведении бактериологического обследования в лаборатории микробиологии НИИЭиМ им.Н.Ф.Гамалея за I – V 2007г. У каждого больного высевалось по 3-4-5 возбудителя, но их бактериальный спектр также соответствовал «лабораторному стандарту».

При исследовании больных с ОСЛ(крупом) в течение 2006г. также в лаборатории микробиологии НИИЭиМ им. Н.Ф.Гамалеи среди выделенных микроорганизмов наиболее часто и с высокой степенью обсемененности у детей обнаруживались золотистый и сапрофитный стафилококки (65%), haemophilus spp.(62,5%), стрептококки различных видов (альфа, бета и  гамма) (60%), значительно реже грибы рода Candida и другие патогены.На основании микробиологических сдвигов у 29(72,5%) больных отмечался дисбиоз полости рта III степени, у 11(27,5%) – дисбиоз IV степени. Однако, спектр высеваемых патогенов оставался прежним (рисунок 8).

При проведении микробиологического исследования микрофлоры ротоглотки у детей с ОРВИ среди выделенных микроорганизмов в 25,8% обнаруживались стафилококки, среди которых золотистый составлял 45%; в 24,4% — стрептококки, среди которых бета и альфа-гемолитические составляли 24,4%; в 14% — нейссерии, среди которых в 43% случаев log титров был >6; в 14% — haemophilus spp.; в 6% — грибы рода Candida; в 10,1% выделялись другие патогены. На основании микробиологических сдвигов у 38(76%) больных мы диагностировали отмечался дисбиоз полости рта III степени, у 12(24%) – дисбиоз IV степени.(рисунок 9)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при проведении бактериологического метода исследования у каждого ребенка выделяется «традиционная» для микробиологического обследования флора, но с различным уровнем колонизации. При проведении микробиологического исследования микрофлоры кишечника у детей с ОСЛ(крупом) среди выделенных микроорганизмов также выделялась типичная для биоценоза кишечника флора.По совокупности клинико-лабораторных данных у 21 (56,8%) больных диагностировали дисбиоз кишечника III степени, у 16 (43,2%) – дисбиоз IV степени (рисунок 10).

В облигатной флоре кишечника у больных ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями отмечался у 34(91,8%) детей — дефицит лактобактерий, у 21(56,8%) – кишечной палочки, у 18(48,6%) – фекальных стрептококков, у 27(73%) – бифидобактерий, у 15(40,5%) выделен золотистый стафилококк, у 9(24,3%) – лактозоотрицательная культура энтеробактерий (рисунок 11).

Факультативная   флора   кишечника   у больных ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями была представлена большой колонизацией как патогенной, так и условно-патогенной флорой (рисунок.12).

Таким образом, при проведении бактериологического изучения микробиоценоза смывов из ротоглотки и флоры кишечника было выявлено наличие идентичной флоры, колонизирующей все слизистые оболочки ЖКТ и являющейся «традиционной» для данного метода обследования.

Клинический пример 1

В качестве примера ОСЛ (рецидивирующий круп) с наличием выраженных дисбиотических изменений в ротоглотке приводим следующее наблюдение.

Ярослав В., 10 лет страдает рецидивирующим крупом с 2001г., на момент обследования рецидив крупа отмечался 8 раз, последний — в 2009г.. Впервые круп развился в 1,5 года, в течение последующих лет повторялся по 2 раза в год с постоянной госпитализацией в стационар. Рецидивы крупа были связаны с ОРВИ, при каждом заболевании получал антибактериальную терапию.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1-ю половину беременности. Роды в срок, естественым путем. Период новорожденности протекал без особенностей. Находился на смешанном вскармливании до 4-х месяцев, затем был переведен на искусственное вскармливание, после чего стали отмечаться аллергические реакции в виде пятнисто-папулезных высыпаний на коже. В дальнейшем развилась поливалентная аллергия. Привит по возрасту, после введения менингококковой вакцины развился очередной рецидив крупа. Из перенесенных заболеваний: ежемесячные ОРВИ до 7 лет, 2 раза бронхит, ветряная оспа.

Наследственность: у матери отмечаются аллергические реакции на лекарства до развития отека Квинке, у бабушки по линии матери – дермато- респираторный синдром, у двоюродного брата – рецидивирующий круп (до 12 лет отмечался до 30 раз), еще у одного двоюродного брата из этой же семьи – частые ОРВИ с явлениями ларингита.

При осмотре предъявляет жалобы на частые ОРВИ, першение в ротоглотке, чихание, нервозность. При осмотре общее состояние средней степени тяжести, самочувствие нарушено: периодически отмечается сухой кашель, нервозность, ринорея, связанная с частым чиханием.

При осмотре: кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз, выраженность сосудистого рисунка на коже головы. Мальчик правильного телосложения. Аппетит снижен, физически мало активен. Пальпируются множественные шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером 1,0х1,5мм, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой.

Слизистая ротоглотки с явлениями застойной гиперемии, задняя стенка глотки ярко гиперемирована, со множеством лимфоидных образований, стекает вязкая слизь. Небные миндалины гипертрофированы, рыхлые, с выделяющимися лакунами Язык тотально обложен бело-желтым густым налетом. Носовое дыхание затруднено, отмечается серозногнойное отделяемое. При перкуссии легких определяется легочной звук с коробочным оттенком. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается систолический шум во II-м межреберье слева и на верхушке, который при физической нагрузке не наростает. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастральной области, печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги. Периодически отмечаются эпизоды диареи. Ребенок вялый, при осмотре мало контактный. В школе успеваемость хорошая, но занимается в основном дома.

При обследовании:

  1. В общем анализе крови: Hb-112 г/л; эритроциты — 4,9х1012/л; лейкоциты — 8,5х109/л; (лейкоцитарная формула: пал. – 5%, сегм. – 34%, лимф. – 52%, мон. – 1%, эоз. –8%); СОЭ –14мм/час.
  2. В общем анализе мочи патологии невыявлено.
  3. При исследовании биоценоза ротоглотки: Staph. aureus –105; Str. haemolyticus –104; Enterococcus -103; E. coli – 104; C. albicans –105; Bacillus – 104; Klebsiella –105; Streptococcus –107 ; Staph. saprophyticus — 104 ; Сandida sp. – 103, Branhamela catarrhalis –104 . (при норме Staph. aureus -101 -102 ; Str. haemolyticus — 103 –104 ; Enterococcus — 101 -102 ; E. coli — 101 -102 ; C. albicans — 101 -102 ; Bacillus — 102 ; Klebsiella 101 -102 ; Streptococcus 103 –104 ; Staph. saprophyticus 101 ; Сandida sp. — 101)(исследование проводилось в микробиологической лаборатории НИИЭиМ им.Н.Ф.Гамалеи).

Анализ результатов исследования показал наличие дисбиоза ротоглотки IV степени за счет превалирования колонизации патогенной и грибковой флоры.

На основании данных анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторных методов обследования можно думать о диагнозе: ОСЛ(рецидивирующий круп). Аллергический ринит. Хронический гипертрофический фарингит. Хронический тонзиллит, компенсированная форма. Хронический гастродуоденит. Дисбиоз ротоглотки IV степени. Заключение. В данном случае у ребенка с ОСЛ(рецидивирующий круп), имеющим хроническую ЛОР-патологию ротоглотки, имеет место выраженная колонизация микроорганизмами ротоглотки за счет превалирования стрептококков среди аэробных микроорганизмов и обнаружения Branchamella catarrhalis, не характерных для нормоценоза, которые могут способствовать колонизационной резистентности организма.

 

4.2 Изучение факторов патогенности и других вероятных признаков бактериальной инфекции

 

 

Учитывая однородность выделения бактериальных маркеров у обследованных детей и невозможность определения основного или основных возбудителей в этиологии заболевания с целью верификации возможных изменений клинической симптоматики и формы тяжести текущего инфекционного процесса мы прибегли к определению метаболитов стафилококка – стафилококковых энтеротоксинов (СЭ. Работа проводилось в лаборатории микробиологии НИИЭиМ им.Н.Ф.Гамалеи,2008г. Д.б.н. Флуер Ф.С., зав.лаб. Д.б.н., проф.Прохоров В.Я.

На момент исследования была возможность определения только Энтеротоксинов А и В, которые выделялись в чистой культуре Staphylococcus.

Из 10 обследованных детей у 4 детей был выделен Staph. Aureus; у 2 — Staph. Epidermidis ; у 2 — Staph.haemolyticus; у 1 -Staph. Capitis; у 1-Staph.xylosus;. Большинство (80%)детей были младшего возраста. Никаких особенностей в клинике заболевания у этих детей мы не отмечали. В результате проведенного обследования ни в одном случае наблюдения мы не имели положительного результата. Полученные отрицательные результаты в определении токсинов по проведенному нами исследованию можно объяснить тем, что во всех случаях наблюдения при получении антибактериальной терапии чувствительные штаммы к антибиотику исчезали или изменяли свои культуральные свойства.

Определение других энтеротоксинов скорее всего было нецелесообразно, так как чаще всего (по данным д.б.н. Флуер Ф.С., зав.лаб. д.б.н., проф.Прохоров В.Я.) выделяется СЭ «А» и «В».

Подтверждением тому является исследование проведенное сотрудником нашей кафедры Адеишвили П.С., которая обследовала 10 больных с инфекционным мононуклеозом, у которых отмечались наложения на миндалинах. При бактериологическом исследовании был выделен Staph., все эти дети не получали до обследования антибактериальной терапии.

В результате проведенного обследования у больных с инфекционным мононуклеозом в 90% случаев определялся токсин «А», в 80%-токсин «В», в 40% — токсин «Д».

Кроме того для оценки формы тяжести и выраженности воспалительной реакции мы использовали ядерный и лейкоцитарный индексы интоксикации, которые рассчитывали по результатам общего анализа крови. С помощью простого расчета объективно регистрируется как среднетяжелая, так и декомпенсированная форма тяжести заболевания, которая развивается в результате того, что значительная часть токсичных продуктов белковой природы и эндотоксинов фиксируется на микросгустках и агрегатах и, выключаясь из общего кровотока, снижает токсичность крови. В результате проведенного обследования у всех детей отмечалась средне- тяжелая форма заболевания. Однако, средняя форма тяжести с умеренными признаками интоксикации отмечалась только у 29,5% больных, в 70,5% случаев наблюдения заболевание протекало с выраженными признаками интоксикации (рисунок 13).

С-реактивный белок определяли (СРБ) у 32 больных, его средние значения составили – 0,012 ± 0,2 г/л ( при норме >70 мг/л= 0,007 г/л)

 

Таким образом, полученные данные об отсутствии СЭ у детей с ОСЛ(крупом) на фоне лечения антибактериальными препаратами свидетельствуют о нецелесообразности проведения подобного метода диагностики для уточнения этиологии заболевания. Кроме того выделение СЭ является достаточно длительным процессом, что также является препятствием для своевременной установки этиологии заболевания. Определение СРБ и ЯИИ являются точными и быстрыми методами для подтверждения бактериальной этиологии заболевания, однако в клинической практике нередко отмечается «запаздывание» изменений со стороны лабораторных методов исследования. Поэтому в настоящее время постоянно идет поиск более совершенных методов диагностики, позволяющих быстро и полноценно оценить этиологию заболевания.

 

В качестве примера тяжелого течения ОСЛ (крупа), при котором не отмечалось достоверных признаков бактериальной инфекции (изменения лабораторных показателей были отсрочены по сравнению с клиникой заболевания) приводим следующее наблюдение.

Клинический пример 2

Азамат Б.находился в отделении реанимации МДГКБ с 03-05.04.2010г. в 18 и/о 05-27.04.2010г. по поводу диагноза: Острый стенозирующий ларингит (круп), стеноз гортани II степени на фоне ОРВИ. Обструктивный бронхит, ДН II степени. Ребѐнок от матери 38 лет соматически здоровой, от 6 беременности, протекавшей с токсикозом во 2 половине беременности (находилась на стационарном лечении) от 3 запоздалых родов на 42 неделе беременности. При рождении масса тела = 4620грамм Закричал сразу, был приложен к груди на 3 сутки (в связи с тяжелым состоянием матери- множественные разрывы).Выписан на 11 сутки. Рос и развивался в соответствии с возрастом. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Находился на смешенном вскармливании до 3,5 месяцев, а затем в связи с отъездом матери был переведен на искусственное вскармливание (смесь агуша -1).В 4 месяца в связи с явлениями дисбиоза и изменения характера стула был переведен на смесь NAN-1. С 4х месяцев начал получать первый прикорм -рисовую кашу, с 4,5 месяцев фруктовые соки(яблочный, персиковый).Первый зуб появился в 5 месяцев. Перенесенные заболевания: заболел впервые, антибиотики не получал. Привит в соответствии с принятым национальным календарем прививок:первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день-вакцинация против туберкулеза. В3 месяца- перваявакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, первая вакцинация против полиомиелита, вторая вакцинация против вирусного гепатита В. Отмечалась реакция на введение вакцины против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита в виде подъема температуры до 38,0С в течение 2-х дней. В 5 месяцев (16.03) вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, вторая вакцинация против полиомиелита. Также отмечалась реакция на введение вакцины в виде подъема температуры до37,8- 38,0С в течение 2-х дней. Наличие аллергических заболеваний и реакций на лекарства, бытовые и пищевые аллергены отрицает. У аллерголога не наблюдается. Наличие у родственников аллергических заболеваний отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в отдельной 2х-квартире на 4 этаже, с 4 взрослыми (мама, папа, сестра 17 лет).

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает. 01.04 .10г. мать отметила появление белого налета на языке, деснах, слизистых щек, обильную саливацию. Лечились самостоятельно (обрабатывала слизистые раствором соды). 02.04 обработала слизистую рта раствором Люголя и вечером дала ребенку порошок стрептоцида. 02.04 вечером отмечалось ухудшение состояния: подъем температуры до 39,5С самостоятельно пытались снизить температуру (нестероидный противовоспалительный препарат-суспензия нурофен 2,5 мл внутрь). Появилась одышка, сухой кашель.03.04 повторный подъем температуры до 39,5С повторно дали ребенку нестероидный противовоспалительный препарат(суспензия нурофен 2,5 мл внутрь). Эффекта не было. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Бригадой скорой помощи на догоспитальном этапе было проведено: комбинированный бронхолитический препарат: беродуал 6 капель ингаляционо с помощью небулайзера; глюкокортикостероид для местного применения: пульмикорт 0,25 мг ингаляционо с помощью небулайзера; синтетический гормональный препарат: раствор дексаметозона 2 мг внутримышечно; во время транспортировки оксигенотерапия.

Ребенок был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение МДКБ с диагнозом: « Острый стенозирующий ларинготрахеит (круп), стеноз гортани III степени на фоне ОРВИ. Обструктивный бронхит, ДН 2-3 степени.

При осмотре в реанимационном отделении МДГКБ: Состояние тяжелое. Беспокойный. Голос осиплый. Большой родничок 1,5*1,5 см не пульсирует, не выбухает. Кожные покровы чистые, горячие, бледные, акроцианоз, периорбитальный цианоз. Симптомы токсикоза выражены. Слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание самостоятельное, ритмичное, выражена инспираторная одышка. Кашель редкий, лающий. При аускультации  дыхание ослабленное, проводиться над поверхностью обеих легких, симметричное. Тахикардия.

При обследовании выявлено: Газовый состав крови

На рентгенограмме органов грудной клетки выполненной лежа на выдохе. Тень средостенья смещена вправо за счет поворота. В видимых отделах легких сосудистый рисунок обогащен. Правый контур сосудистого пучка выбухает, вероятно, за счет суммации с вилочковой железой. Сердце широко прилежит к диафрагме. Диафрагма четкая. Синусы дифференцированы. Дистальный отдел в/в катетера справа на уровне тела C2.Видна тень толстого катетера на уровне заднего отрезка V ребра слева.

В общем анализе крови от 03.04(3-й день болезни): Hb-117 г/л; эритроциты — 4,5х1012/л; лейкоциты — 12,6х109/л; (п–9%, с–41%, л –40%, м –5%, э –5%); СОЭ –20 мм/час. В общем анализе мочи от 04.04.- ураты в значительном количестве, белок -0,040;другие показатели в норме.

В биохимическом анализе крови: общий белок — 64 (65-85 г/л);  Триглицериды — 6,65(0,45-1,7 ммоль/л); В-липопротеиды — 28(35-55 Ед.); Серомукоид — 0,27(0,100-0,200 Ед.); ЛДГ — 605(До 480 Ед/л); СРБ — 0,004(до 0,001г/л). Другие показатели в норме.

Было назначено лечение: пункционная катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру, Цефтриаксон 500мг*2 раза в/в струйно; дексазон 6 мг в/в струйно;инфузионная терапия; беродуал 5 капель ингаляционно с помощью небулайзера; пульмикорт 0,25 мг ингаляционно с помощью небулайзера. После проведенной терапии в реанимационном отделении состояние улучшилось, ребенок переведен в 18 инфекционное отделение.

На момент поступление в отделение: состояние тяжелое, ребенок беспокоен. Кожа смуглая, на мошонке, в паховых областях мелкая пятнисто- папулезная сыпь. Слизистые ротоглотки гиперемированы, отмечаются белесоватые наложения на миндалинах. Голос осиплый, кашель сухой, лающий. Возникает инспираторная одышка при нагрузке. При аускультации дыхание жесткое, проводные хрипы с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Увеличение печени + 4. Стула не было. Мочеиспускание свободное.

Заключение: на основании данных анамнеза заболевания, данных осмотра у ребенка имеет место диагноз: Острый стенозирующий ларингит (круп), стеноз гортани II степени на фоне острого респираторного заболевания. Обструктивный бронхит, ДН II степени. Грибковый дерматит

Таким образом, данный клинический пример объективно доказывает ведущую роль бактериальной инфекции в развитии заболевания, при этом достоверные признаки бактериальной инфекции на момент обследования ребенка отсутствовали. Подобная ситуация в практике врача встречается не редко. Поэтому в повседневной практике не обязательно дожидаться достоверных признаков бактериальной инфекции с целью оправданного назначения этиотропного препарата.

 

 

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ ПО СТРУКТУРНЫМ, ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННЫМ ЖИРНЫМ КИСЛОТАМ В ОБЪЕКТЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ГАЗОВОЙ ХРОМАТОГРАФИИ МАСС- СПЕКТРОМЕТРИИ

 

У 36 детей проведено исследование мокроты и крови с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ-МС). При ГХ-МС исследовании фракций ЖК, стеролов и ДМА в пробах найдено, что основными компонентами (на уровне относительного содержания более 1%) являются четные кислоты с 12 — 18 атомами углерода: С18:1, С16:0, С18:2, С18:0, С16:1 (в порядке уменьшения содержания в профиле ЖК), а также полиненасыщенные ЖК С20:n, С22:n, холестерин, насыщенные прямоцепочечные альдегиды и 2-гидроксикислоты. Иногда величину 1% превышает содержание длинноцепочечных кислот С20 — С26. Нечетные кислоты — С15:0 и С17:0 составляют около 1% каждая.

Перечисленные выше вещества являются липидными компонентами клеток организма человека и составляют естественный фон, на котором в исследованных пробах выявлены минорные компоненты, не характерные для макроорганизма. Хроматограммы, полученные по методу селективных ионов, позволяют уверенно детектировать микробные компоненты на фоне преобладающих компонентов крови (рисунок 14).

В клиническом материале (мокрота, кровь) обследованных детей с ОСЛ(крупом) обнаружены разветвленные жирные кислоты, гидрокси- кислоты, специфические ненасыщенные и циклопропановые кислоты, характерные для клеточных стенок и мембран микроорганизмов.

Как видно из рисунка пик при 10 мин соответствует бета-гидрокси- лауриновой кислоте (маркер Moraxella), 11.40 мин — бета-гидрокси- тридекановой кислоте (маркер Selenomonas), 12.8 мин — бета-гидрокси- миристиновой кислоте (маркер Fusobacterium/Haemophylus). Из сопоставления хроматограмм видно, что численность Selenomonas не изменилась, а Moraxella и Fusobacterium/Haemophylus – возросла.

5.1 Изучение микроорганизмов по структурным,генетически детерминированным жирным кислотам в слюне (мокроте) детей с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии и реконструкция микробного сообщества

 

В слюне (мокроте) обследованных детей (N=17) найдены маркеры 53 таксонов микроорганизмов (бактерий, грибов, вирусов), концентрация которых превышает клинически значимый уровень – то есть более чем вдвое превышают норму здоровых доноров [177]. Интервал в пределах этого диапазона включает колебание концентраций маркеров у здоровых детей. Из этого числа 45 таксонов обнаруживают клинически значимый избыточный рост более чем в 50% случаев и представляют собой пул потенциальных агентов ОСЛ(крупа).

Во всех случаях это группа Moraxella/Acinetobacter, Fusobacterium/Haemophylus, Alcaligenes, Bacteroides fragilis, Selenomonas, реже – виды семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas, а также возможные другие микроорганизмы, численность которых ниже 104 клеток/мл (чувствительность метода).

После лечения, как видно из рисунка 16, общая микробная нагрузка (нижняя строка таблицы – сумма) снижается более чем вдвое, а по отдельным микроорганизмам – на порядок (стрептококки, нокардии, анаэробный стрептококк), но растет численность стафилококков и хеликобактера.

Данные обследования детей по-отдельности индивидуальны и противоречивы в отличие от усредненного варианта.

С высоким уровнем колонизации в мокроте (слюне) было выявлено наличие 27 микроорганизмов среди которых наибольший удельный вес составили  Streptococcus  (17%);  Nocardia  (8,7%); Clostridium ramosum (14%);

Staphylococcus  intermedius  (1,9%);  Lactobacillus  (9,1%);  Candida  (4,1%);  E. Moniliforme (9,7%); Propionibacterium spp (5,7%); Ruminicoccus (1,6%); Peptostreptococcus anaerobius (8,4%); Streptomyces (3,4%). Доля анаэробов составила 50%, аэробных актиномицетов – 18,8%. Другие составили – 31,2%, из них возбудители, выявляемые культуральным методом в «хороших» микробиологических лабораториях составили 15.6% (рисунок 17)

Рисунок 17. Результаты исследования состава микробных маркеров в слюне детей методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии (данные в микробных клетках/мл пробы с домножением на х10*5) (n=17)

  • Изучение микроорганизмов по структурным, генетически детерминированным жирным кислотам в крови с помощью метода газовой хроматографиимасс-спектрометрии

В результате проведенного исследования по результатам масс- спектрометрии в крови выделен 21 микроорганизм с высокой степенью колонизации: Streptococcus (3,7%); Nocardia (8,6%); Clostridium ramosum (12,2%); Staphylococcus intermedius (6,3%); Lactobacillus (23,1%); Candida (4,1%); E. Moniliforme (9,1%); Propionibacterium spp. (6,1%); Ruminicoccus (3,9%); Streptomyces (1,5%).Доля анаэробов составила 46,4%, аэробных актиномицетов – 21,4%. Другие составили – 32,2%, из них возбудители, выявляемые культуральным методом в «хороших» микробиологических лабораториях составили 17,8% (рисунок 18).

Рисунок  18. Результаты исследования состава микробных маркеров в крови методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии (n=18)

 

 

При сравнительном анализе установлено, что микроорганизмы слюны и крови идентичны, однако колонизация Streptococcus в слюне на 13,3% выше, чем в крови, а колонизация Staphylococcus intermedius на 4,4% и Lactobacillus на 14% выше в крови, что связано с течением острой респираторной инфекции (рисунок 19).

Полученные результаты данных масс-спектрометрии в слюне и крови у больных с ОСЛ(крупом) однотипны по составу, что свидетельствует о единой экосистеме организма, а также о том, что для выявления этиологического фактора можно ориентироваться на показатели какой-либо одной среды , в данном случае слюны и не прибегать к инвазивным методам обследования. Обнаруженный в результате систематических исследований гомеостаз микробных маркеров в крови [177] и адекватность его профиля составу кишечной микрофлоры здорового человека (а именно пристеночного слоя тощей кишки) обеспечил уникальную возможность мониторировать состояние микробиоты кишечника неинвазивным экспрессным методом – по анализу крови [101]. Поскольку в кровь попадают также липидные компоненты отмирающих микроорганизмов из других органов, то его можно считать экспрессным методом определения микроэкологического статуса высших организмов.

 

 

Изучение дисбиотических изменений микроэкологии по результатам изучения генетически детерминированных жирных кислот в слюне и крови с помощью метода газовой хроматографии масс- спектрометрии.

По результатам масс-спектрометрии крови дисбиотические изменения у детей с ОСЛ(крупом) были связаны с избытком колонизации актиномицетов и анаэробов и дефицитом группы энтеробактерий (рисунок 20).

Дисбиоз проявляется в основном в снижении численности лактобацилл, бифидобактерий, пропионобактерий и эубактерий – основных обитателей тощей кишки, а также части актинобактерий (родококки, коринебактерии, актиномицеты), микроскопических грибов (не кандида), энтерококков, анаэробных стрептококков и других микроорганизмов. Следствием этого является адекватное снижение производимых ими биологически активных веществ, необходимых для нормального функционирования клеток внутренних органов и кожи больных. Это обстоятельство снижает эффективность основных лечебных мероприятий и удлиняет сроки выздоровления детей (рисунок 21).

После лечения антибиотиками остается небольшой избыточный рост актинобактерий родов Nocardia и Streptomyces, грамотрицательных бактерий групп Moraxella/Acinetobacter и Fusobacterium/Haemophylus при дефиците лактобацилл, бифидобактерий, пропионобактерий и эубактерий. (рис.22)

Действие антибиотикотерапии проявилось в существенном снижении численности стрептококков, кампилобактера, нокардий и цитомегаловируса. Численность лактобацилл при этом увеличилась в среднем в полтора раза. Остальные компоненты микробиоты не претерпели количественных изменений.При включении в программу терапии вобензима, в результате комплексного лечения общая численность микроорганизмов выросла до нормы. Причем вобензим одинаково стимулировал рост всех членов сообщества (рисунок .23).

Однако, при детальном разборе действие вобензима не столь однозначно,  как в среднем. Оно индивидуально. Изменения носят сложный характер в зависимости от исходного состояния микробиоты ребенка. Например, у нескольких детей изначально обнаружен большой избыточный рост многих микроорганизмов, но при дефиците эубактерий, бифидобактерий и пропионобактерий. Так, у больной К. обнаружен большой избыточный рост многих микроорганизмов. Клинически значимый уровень превышают стафилококки, стрептококки, руминококки, кандида, виды Nocardia, Streptomyces, Propionibacterium jensenii, Moraxella/Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, цитомегаловирус и другие микроорганизмы при дефиците  бифидобактерий  и микроскопических грибов, продуцирующих ситостерол и кампестерол.

На лечение микроорганизмы отреагировали также по-разному. Суммарная численность уменьшилась за счет стрептококков (группа А), нокардий, родококков,   эубактерий    и    пропионобактерий, бутиривибрио и Propionibacterium jensenii, но выросло количество анаэробных стрептококков (S. mutans), бифидобактерий, цитомегаловируса, Clostridium perfringens. В этом можно усмотреть нормализующее действие вобензима.

Так, у больного Н. общая численность микроорганизмов после  лечения почти не изменилась, как и характер дисбиоза – сохранился дефицит бифидобактерий, эубактерий и пропионобактерий. Лечебный эффект проявился в снижении концентрации маркеров цитомегаловируса, пропионобактерий, экзогенных анаэробов Butyrivibrio/Cl. fimetarum, Peptostreptococcus anaerobius и Pseudomonas aeruginosa. Негативным результатом надо считать рост численности клостридий групп C. ramosum и C. perfringens.

 

У больного У. до лечения клинически значимый уровень превышают Clostridium ramosum, Peptostreptococcus anaerobius, лактобациллы, стафилококки, стрептококки, кандида, виды Nocardia, Streptomyces, Moraxella/Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, цитомегаловирус и другие микроорганизмы при дефиците бифидобактерий, эубактерий и пропионобактерий и общем избытке микрорганизмов. В результате лечения вобензимом сократилась численность избыточной (инфекционной) составляющей микроэкологического статуса, лактобациллы остались в избытке. Суммарная численность уменьшилась. Уменьшились цитомегаловирус, Clostridium ramosum, стрептококки (группа А), нокардии, стрептомицеты, бутиривибрио и Peptostreptococcus anaerobius, но выросли анаэробные стрептококки (S. mutans) и Actinomyces viscosus.

У остальных детей – с изначальным большим дефицитом микробиоты (колонизации кишечника) изменения соответствуют усредненным показателям.

Таким образом, этиология ОСЛ(крупа) носит смешанный характер – у каждого ребенка обнаруживается одновременно до 20 микроорганизмов, численность которых превышают норму не только слюны, но и крови (то есть норму общего микроэкологического статуса по организму). Доминируют грамположительные бактерии, как аэробные — стрептококки, нокардии, стрептомицеты, бациллы, так и анаэробные – пептострептококки, клостридии, лактобациллы, эубактерии (род Eubacterium), анаэробные стрептококки, бактероиды, а также грибы рода кандида. Грамотрицательные бактерии в количественном соотношении занимают второе место – их на порядок меньше.

В качестве примера ОСЛ (рецидивирующий круп) с наличием выраженных дисбиотических изменений в ротоглотке приводим следующее наблюдение.

Клинический пример 3. Ребенок Миша М., 3 года, страдает частыми ОРЗ с 10 месяцев, на фоне которых развивается обструктивный бронхит (4 раза) и ОСЛ(круп-3 раза) госпитализирован в 18 отделение Морозовской детской городской клинической больницы с диагнозом: ОСЛ(круп), стеноз гортани II степени на фоне ОРВИ. Обструктивный бронхит, ДН II степени.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от I беременности, протекавшей   на   фоне   анемии   (мама   получала   препараты   железа), от I срочных родов путем экстренного кесарева сечения (из-за слабости родовой деятельности). Вес при рождении 3370 г, длина 52 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Приложен к груди на первые сутки жизни. Ранний неонатальный  период  без  особенностей.  Выписан  из  родильного  дома   на 7 сутки. Грудное вскармливание до 3 месяцев, затем искусственное (из-за гипогалактии у матери). Физическое и психомоторное развитие на первом году жизни по возрасту.

Аллергоанамнез: пищевая аллергия на персики, абрикосы, витамины «Мультитабс» в виде кожных проявлений.

Профилактические прививки: согласно национальному календарю. Перенесенные заболевания: с 10 месяцев отмечаются ОРЗ до 10 раз в год, с начала посещения детского сада (в 2 года 5 мес.) – ежемесячно. Эпизоды ОРЗ протекают в виде ларинготрахеобронхита назофарингита с фебрильной температурой, длятся 10-14 дней. В 2 года перенес ОРЗ, осложненное двусторонним средним катаральным отитом. В 2 года 2 месяца отмечался повторный двусторонний острый средний отит, справа гнойный. В общей сложности получил 4 курса антибактериальной терапии, а также неоднократно – иммунокорригирующие препараты: анаферон, арбидол. Ребенок наблюдаетсяся с 2 лет оторинолярингологом по поводу  гипертрофии аденоидов II степени. Семейный анамнез: мать 29 лет страдает бронхиальной астмой с детского возраста, отец- практически здоров. Наследственных и хронических заболеваний у ближайших родственников нет.

Социально-бытовой анамнез: проживает с матерью, бабушкой, дедушкой, дядей в трехкомнатной квартире; животных дома нет; посещает детский сад с 2 лет 5 мес. Настоящее заболевание: заболел остро вечером, когда отмечался подъем температуры тела до 38°С, осиплый голос, лающий кашель. Ночью появилось затрудненное шумное дыхание. Была вызвана бригада скорой помощи. После введения жаропонижающего препарата температура снизилась, одышка купировалась, от госпитализации мама отказалась. На следующий день сохранялся сухой кашель, к вечеру вновь повысилась температура тела до 38°С, появилось затрудненное шумное дыхание. По скорой помощи, после введения преднизолона 15 мг внутримышечно, был госпитализирован в стационар.

При осмотре в отделении: температура тела 38,3°С. Частота дыхания  32 в минуту. Частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту. Состояние средней тяжести. Вялый. Кожа бледно-розовая, отмечается гиперемия щек. Пальпируются затылочные, заднешейные, тонзиллярные лимфатические узлы, размером до 0,5 см, плотно-эластичные, безболезненные, подвижные. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое. Голос осиплый. Кашель сухой, частый, грубый. В покое одышка до 32-36 в минуту . Аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, множественные разнокалиберные влажные и сухие хрипы по всем полям легких. Сердечные тоны громкие, тахикардия, шумов нет. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины II степени, рыхлые, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Общий  анализ  крови:  Hb  129  г/л,  ЭР  5,14х1012/л,  ТЦ  393х109/л,  ЛЦ 13,7х109/л, п/я 1%, с/я 59%, эоз. 0%, баз. 0%, мон. 14%, лимф. 26%, СОЭ18 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии.

Осмотр оториноляринголога на 3-й день болезни: ОРЗ, двусторонний средний отит, справа гнойный.

На рентгенограмме органов грудной клетки: В видимых отделах легких бронхо-сосудистый рисунок обогащен. Отмечается усиление и деформация легочного рисунка по сосудисто-бронхиальному типу с интерстициальным компонентом. Корни структурные. Диафрагма четкая. Синусы дифференцированы.Очаговый и инфильтративных теней не определяеся.

Анализ носоглоточного смыва для определения флоры и чувствительности к а/б- роста нет.

Исследование иммунного статуса (фагоцитоз, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет) -, патологических изменений не выявило.

При исследовании слюны с помощью метода ГХ-МС было выявлено мощное   инфицирование   проб:.  Доминируют стрептококки, Peptostreptococcus anaerobius, нокардии, Eubacterium, Clostridium ramosum и кандида в ассоциации с актинобактериями Streptomyces и Гр(-) бактериями Moraxella и Fusobacterium/Haemophylus, а также другими многочисленными микроорганизмами.

В стационаре ребенку была назначена антибактериальная терапия в виде цефазолина, симптоматическая терапия: щелочные ингаляции, щелочные капли в нос, фенкарол, сосудосуживающие капли в нос, мукалтин, бромгексин. За время нахождения в стационаре в состоянии ребенка оставалось без какой — либо динамики в течение 5-ти дней: сохранялась лихорадка до фебрильных цифр, затрудненное дыхание, физикальные изменения в легких, были выражены симптомы интоксикации. В связи с отсутствием положительной динамики ребенку был назначен цефтриаксон, после чего постепенно начала отмечаться положительная динамика, на 16-й день болезни мальчик был выписан с улучшением.

Клинический диагноз: Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит (рецидивирующий круп), стеноз гортани II степени на фоне ОРВИ. Обструктивный бронхит, ДН II степени. Рецидивирующий двусторонний средний отит, справа гнойный.

Заключение: у ребенка доказана бактериальная этиология заболевания по результатам ГХ-МС. По данным литературы при наличие в пробе сочетания Clostridium ramosum и кандида в ассоциации с актинобактериями Streptomyces и Гр(-) бактериями Moraxella и Fusobacterium/Haemophylus является показанием для назнчения антибактериального препарата из группы фторхинолонов, так как выделенная флора высокочувствительна именно к данной группе препаратов. Ребенку же были назначены антибактериальные препараты малочувствительные к выделенным патогенам, поэтому в течение длительного времени у ребенка отсутствовала положительная динамика в течение заболевания. При этом при обследовании в микробиологической лаборатории МДГКБ роста в исследуемой пробе микроорганизмов не отмечалось.

Данный пример демонстрирует доказанный случай бактериальной инфекции в развитии заболевания и отсутствие правильно выбранного антбактериального препарата, так как исследование проводилось позднее.

 

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГИТА (КРУПА) У ДЕТЕЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

 

  • Результаты применения антибактериального препарата рокситромицина ( «Роксигексал») у детей с ОСЛ(крупом)

 

До 90% всей регистрируемой инфекционной патологии связано с ОРЗ. Многие дети болеют практически ежемесячно. В большинстве случаев эти заболевания имеют вирусную природу (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, RS-инфекция и др.) и не требуют назначения антибактериальной терапии, но нередко при ОРВИ в патологический процесс вовлекается бактериальная флора и возникают бактериальные осложнения в виде отита, лимфаденита, тонзиллита, фарингита и др., по поводу которых многие дети часто получают антибактериальные препараты, что с одной стороны можно считать высоко целесообразным, но с другой, такая терапия нередко приводит к нежелательным последствиям – дисбиотическим нарушениям, аллергизации организма, антибиотикорезистентности и прочим. Поскольку с практической точки зрения избежать применения антибактериальных средств при ОРЗ не представляется возможным, остро встает вопрос о мимизации нежелательных последствий системных антибактериальных средств.

Но, наличие вероятного и/или явного клинического признака бактериальной инфекции, какого-либо лабораторного признака бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз (>15*10(9)/л); более 5% юных форм; СОЭ (> 20 мм/ч); прокальцитонин (>2 нг/мл); C-реактивный белок (>70 мг/л= 0,007 г/л); ИЛ-6 (>200 пг/мл); ФНО-альфа (>200 пг/мл); повышение ЛИИ и/или ЯИИ выше нормальных значений, а также данных микробиологического обследования и/или масс-спектрометрии, а также обнаружение стафилококковых энтеротоксинов) является показанием к назначению антибактериальной терапии и препаратов, усиливающих действие этиотропной терапии, основное действие которых связано с удалением инфекции из организма с последующим залечиванием повреждений, нанесенных инфекцией.

С этой точки зрения высокий интерес привлекают антибиотики селективной направленности и особенно в том случае, если они наряду с антимикробным действием обладают еще и иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами. Очевидно, что в этом случае больше оснований рассчитывать на высокую эффективность за счет воздействия на механизмы воспаления (миграцию нейтрофилов, процессы окислительного метаболизма в фагоцитах, продукцию провоспалительных цитокинов и др.). С учетом данных литературы этим требованиям частично отвечает рокситромицин (РоксиГЕКСАЛ), являющийся дженериком рокситромицина, представляющего собой полусинтетический 14-членный макролид, который обладает выраженным иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. РоксиГЕКСАЛ влияет на процессы иммунного реагирования путем изменения синтеза моноцитами и макрофагами таких важных медиаторов иммунного ответа, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор. По данным литературы РоксиГЕКСАЛ влияет на процессы иммунного реагирования путем изменения синтеза моноцитами и макрофагами таких важных медиаторов иммунного ответа, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор,  что в целом оказывает не только бактериостатическое действие, но и способствует восстановлению тканей. Эти препараты с достаточным эффектом используются при лечении оппортунистических инфекций при иммунодефицитах, герпетических инфекций, вирусных гепатитов, кандидоза, респираторных инфекций и других Исследования, проведенные на нашей кафедре, также показали их эффективность при осложненных ОРЗ.В качестве объективных критериев оценки эффективности проводимой терапии в нашем исследовании служило изучение терапевтической эффективности и безопасности препарата РоксиГЕКСАЛ (ГЕКСАЛ АГ, Германия) при ОСЛ(крупе), протекающего с бактериальными осложнениями. Под наблюдением находилось 50 больных со среднетяжелыми формами ОСЛ(крупа) с клиническими проявлениями бактериальной инфекции по типу стенозирующего ларинготрахеобронхита (25 больных), тонзиллофарингита (14 детей), отита (4 детей), обструктивного бронхита (7 детей), гнойного ринита (36 детей), в возрасте от 4 месяцев до 15 лет (30 детей — дошкольники, 20 — школьники). О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно-гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом, развитие отита, явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки.

Больные предъявляли жалобы на боль в горле, ощущения сухости, инородного тела, дискомфорта, першение.

К категории часто и длительно болеющих (ОРЗ 4-10 раз в год) относилось  38  детей  (76%),  у  36  (72%)  больных  отмечалась гипертрофия миндалин II степени, у 17 (34%) – хронический тонзиллит, у 14 (28%) – аденоиды II степени, у 3 (6%) – адено- и тонзилэктомия, у 34 (68%) – явления гранулематозного фарингита, у 19 (38%) – хронический фарингит, у 4 (8%) –бронхиальная  астма,  у  3  (6%) –  вегетососудистая  дистония,  у  1  (2%) –

синдром Альпорта, у 1 (2%) – ревматоидный артрит, у 2 (4%) – микоплазменная инфекция.

Для оценки микробной флоры, установления возможности ее участия в возникновении осложнений течения ОРЗ, исследовали биоценоз ротоглотки. Определяли не только качественный микробиологический пейзаж, но и его количественное содержание на слизистой с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ/тампон, по методике изложенной в приказе №535 от 22.04.1985г. В соответствии с методическими рекомендациями были приняты следующие нормативы: Staph.aureus – 101 — 102; Str.haemolyticus 103 -104; Enterococcus – 101 -102; C.albicans -101 -102; Bacillus-102; Klebsiella – 101 -102; Streptococcus 103 -104; Staph. Saprophyticus– 101; Candida sp.- 101.

 

Все дети получали лечение в первые 1-2 дня от начала заболевания. Помимо антибактериальной терапии назначали общепринятые симптоматические средства: щелочные ингаляции, муколитические, десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос, орошение ротоглотки.

Основную группу составили 35 больных, они получали РоксиГЕКСАЛ, 15 других больных составили группу сравнения, из них 8 больных получали ампициллин парентерально, 5 – цефазолин парентерально, 1 — аугментин внутрь и 1 – макропен внутрь в возрастных дозировках.

Исследуемые группы больных подбирались по случайному алфавитному признаку и были сопоставимы для статистической обработки по возрасту, этиологии и тяжести заболевания.

РоксиГЕКСАЛ назначали детям 2 раза в день в соответствии с весом ребенка: 7-13 кг – 25 мг, 14-26 кг – 50 мг, 27-40 кг – 100 мг, более 40 кг – 150 мг. Курс лечения продолжался до уменьшения или полного купирования основных симптомов заболевания — в среднем 5-7 дней.

Для выявления дисбиоза полости рта и оценки санирующей эффективности препарата РоксиГЕКСАЛ до назначения терапии и спустя 5-7 дней от начала лечения в испытуемой группе и группе сравнения оценивали состав микрофлоры ротоглотки. Дисбиозом полости рта принято считать изменение концентрации микрофлоры ротоглотки. В норме микрофлора полости рта имеет относительное постоянство и характеризуется следующими показателями: стрептококки -106-7; лактобактерии -103; стафилококки – 103; грибы рода Candida – 102. Бактерии группы кишечной палочки отсутствуют.

Изменения состава микрофлоры у обследованных больных условно делили на 4 категории: дисбиотический сдвиг, дисбиоз I-II степени, дисбиоз III степени и дисбиоз IV степени.

 

При дисбиотическом сдвиге отмечалось незначительное количественное превышение одного вида условно-патогенных микроорганизмов при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта.

При дисбиозе I-II степени (субкомпенсированная форма) выявлялось 2-3 патогенных вида на фоне некоторого снижения титра лактобактерии.

Дисбиоз III степени характеризовался выявлением патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической) микрофлоры (негемолитический стрептококк, лактобактерии).

Диагноз дисбиоз IV степени ставили при наличии ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами ].

У больных с осложненными ОРЗ среди выделенных микроорганизмов наиболее часто у детей обнаруживались золотистый и сапрофитный стафилококки (65%), Haemophilus spp.(62,5%), стрептококки различных видов (альфа, бета и гамма) (60%), значительно реже грибы рода Candida и другие патогенны .

На основании микробиологических сдвигов у 29(72,5%) больных мы диагностировали отмечался дисбиоз полости рта III степени, у 11(27,5%) – дисбиоз IV степени.

По совокупности клинико-лабораторных данных бактериальные осложнения с известной долей вероятности были расшифрованы следующим образом (рисунок 24).

В динамике наблюдения после окончания лечения состав микробной флоры существенно изменился: на 20% уменьшилось количество стафилококков, Haemophilus spp.на20%, на 10% — E.coli, на 10% увеличилось число грибов рода Candida в группе контроля, в группе стрептококков перестали выделяться бета-гемолитические, однако общее количество других стрептококков-сапрофитов у детей, леченных РоксиГЕКСАЛом, увеличилось на 28%, а в группе контроля – на 40% ( рисунок .25,25а).

 

Важно отметить, что среди леченных детей препаратом РоксиГЕКСАЛ  наступила эрадикация 24% выделенных микроорганизмов, а в группе контроля — 20% в эти же сроки наблюдения..

Для более детального изучения изменений количественного содержания микроорганизмов оценивался их уровень в зависимости от увеличения или уменьшения КОЕ/тампон в результате проведенного лечения

Таблица 3

 

Изменения количественного состава микрофлоры ротоглотки при ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями на фоне лечения РоксиГЕКСАЛом и другими антибиотиками.

Как видно из таблицы на фоне получения антибактериальной терапии, как в основной группе, так и в группе сравнения уменьшилось количественное содержание золотистых стафилококков, пневмококков, бета- гемолитические стрептококки перестали выделяться, однако общее количество других стрептококков, представляющих собой сапрофитную флору, осталось без изменений, при этом в группе детей, леченных РоксиГЕКСАЛом их количество увеличилось на 28%, а в группе контроля – на 40%, также в группе контроля

увеличилось количество грибов рода Candida.

Необходимо отметить, что к РоксиГЕКСАЛу наряду с Кларитромицином, Макропеном и Амоксиклавом в целом отмечается самая высокая чувствительность выделенных микроорганизмов, чего нельзя сказать о других антибактериальных препаратах, причем высокая чувствительность сохраняется как до назначения препаратов, так и после окончания курса лечения (таблица 5).

Таблица 5

 

Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам

Таким образом, при лечении РоксиГЕКСАЛом больных ОСЛ(крупом) с проявлениями бактериальных осложнений в отличие от применения парентеральных антибиотиков, в динамике заболевания не было выявлено значимых различий в дисбиотических изменениях микрофлоры ротоглотки,  в двух группах наблюдения отмечалась тенденция к нормализации качественного и количественного состава, кроме увеличения выделения грибов рода Candida и стрептококков-сапрофитов у детей контрольной группы, что повлияло на продолжительность основных клинических симптомов и длительность заболевания (Таблица 6).

Таблица 6

 

Клинические    симптомы ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями у детей, леченных РоксиГЕКСАЛом и группы контроля

Как видно из представленных данных у больных, леченных РоксиГЕКСАЛом и другими антибактериальными парентеральными препаратами достоверной разницы в продолжительности лихорадки, проявления интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности), явлений ларингита, ринита не отмечалось, однако в группе контроля имело место появление аллергической сыпи, болей в животе, разжиженного и учащенного стула.

При выписке полное выздоровление у леченных РоксиГЕКСАЛом отмечалось у 13 (37,1%) больных, улучшение у 22(62,9%). В  группе контроля выздоровление у 3(20%) больных, улучшение – у 12(80%).

При экспертной бальной оценке у 17 (48,6%) больных леченных РоксиГЕКСАЛом клинический эффект был отличным, у 18(51,4%)- хорошим, тогда как в группе контроля — у 20% и 80% соответственно

Таким образом, лечение РоксиГЕКСАЛом среднетяжелых форм ОСЛ(крупа) с бактериальными осложнениями было эффективным у 100% больных. Эффективным мы считали лечение в тех случаях, когда клиническое выздоровление или выраженное улучшение с нормализацией температуры, купированием явлений стеноза гортани и исчезновение симптомов интоксикации наступало до 5-го дня от начала лечения. Клинический эффект как «отличный» оценивался в тех случаях, когда уже на 2-й день лечения наступало существенное изменение в состоянии больного. Обращает на себя внимание то, что у детей раннего возраста применение РоксиГЕКСАЛа в измельченном виде вызывало срыгивания и рвоту из-за горького вкуса, поэтому препарат лучше применять, не измельчая, у детей, способных проглотить целую таблетку или ее часть. Тем более, что РоксиГЕКСАЛ в дозировке 50 мг представляет собой таблетки очень маленького размера с риской для деления. При использовании препарата РоксиГЕКСАЛ ни одного случая дисфункции кишечника нами не наблюдалось. Лечение другими антибактериальными препаратами продолжалось до нормализации температуры и купирования явлений стеноза гортани.

Побочных эффектов терапии РоксиГЕКСАЛом мы не выявили, тогда как в группе сравнения у 4 детей отмечалась аллергическая сыпь, у 3 – явления диспепсии при лечении парентеральным ампициллином.

Полученные результаты согласуются с данными других исследователей [181], а также позволяют отметить преимущества препарата РоксиГЕКСАЛ (рокситромицин) перед другими часто применяемыми в детской практике антибиотиками. Наряду со сравнимой эффективностью, РоксиГЕКСАЛ отличается лучшей переносимостью. РоксиГЕКСАЛ хорошо проникает в легкие, миндалины, внутрь нейтрофилов и моноцитов, стимулируя их фагоцитарную активность, что обеспечивает наиболее высокую концентрацию в крови и тем самым уменьшает риск неэффективности за счет воздействия на миграцию нейтрофилов, процессы окислительного метаболизма в фагоцитах и продукцию провоспалительных цитокинов, ингибируя тем самым весь процесс воспаления. РоксиГЕКСАЛ оказывает минимальное стимулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта и незначительно влияет на кишечную флору, что гарантирует отсутствие побочных диспептических и дисбиотических явлений при лечении. РоксиГЕКСАЛ удобен в использовании, так как может применяться даже во время еды, при этом пища не влияет на полноту абсорбции препарата.

Таким образом, терапия препаратом РоксиГЕКСАЛ (ГЕКСАЛ АГ, Германия) больных ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями продемонстрировала равную и большую клиническую эффективность по сравнению с антибиотиками сравнения (в т.ч. парентеральными). Терапия РоксиГЕКСАЛом способствует купированию лихорадки, проявлению интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности), явлений ларингита, ринита, тонзиллита, фарингита, отита на 2-й день приема препарата. У леченных препаратом РоксиГЕКСАЛ полное выздоровление при выписке отмечалось у 13 (37,1%) больных, улучшение у 22(62,9%), клинический эффект был отличным у 17 (48,6%) больных, у 18(51,4%)- хорошим, в то время в группе контроля у 20% и 80%соответственно.После завершения 5-7-ми дневного курса лечения РоксиГЕКСАЛом эрадикация патогенов наступила в 24%, в группе контроля в эти же сроки наблюдения в 20%. Терапия препаратом РоксиГЕКСАЛ не способствует развитию кандидоза, тогда как после применения парентеральных антибиотиков уровень обсемененности Candida увеличился на 10%.При применении РоксиГЕКСАЛа отмечается высокая чувствительность к выделенным микроорганизмам как до назначения препаратов, так и после окончания курса лечения.При лечении препаратом РоксиГЕКСАЛ не выявляются побочные диспептические и дисбиотические явления за счет минимального стимулирующего влияния на моторику желудочно-кишечного тракта и кишечную флору, тогда как в группе сравнения у 20% детей отмечались явления диспепсии. При лечении препаратом РоксиГЕКСАЛ больных ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями в динамике заболевания отмечается санирующий эффект в виде нормализации количественного и качественного состава нормофлоры ротоглотки, снижения количества грибковой флоры, а также патогенной флоры, что нашло отражение в коррекции дисбиоза полости рта. РоксиГЕКСАЛ высокоэффективен не только за счет антимикробного действия, но и за счет влияния на процессы иммунного реагирования, что позволяет рассматривать РоксиГЕКСАЛ как иммуномодулирующий антибиотик. Это обеспечивает дополнительное преимущество при лечении часто болеющих детей. РоксиГЕКСАЛ – единственный сейчас в России рокситромицин, выпускающийся в виде таблеток с тремя дозировками – 50, 150 и 300 мг. В детской практике удобно использовать таблетки по 50 и 150 мг. Они небольшого размера с рисками для деления, поэтому РоксиГЕКСАЛ удобно дозировать и принимать. Кроме того, этот препарат доступен по цене большинству пациентов и стационаров.

 

Результаты применения препарата системной энзимотерапии (Вобэнзим) в качестве средства, усиливающего действие этиотропной терапии у детей с ОСЛ (крупом)

 

Кроме методов диагностики перед врачом всегда встает проблема подбора препаратов, направленных на купирование дисбиотических процессов, а также способных усиливать действие этиотропной терапии, т.е. направленных на снижение адгезивных способностей возбудителя. Такими способностями в очаге поражения обладают Ig ротоглотки, а общее действие оказывают препараты системной энзимотерапии [110].

Наше внимание привлек препарат системной энзимотерапии Вобэнзим (Mucos Pharma, Gmbh, Германия), обладающий противовоспалительным, иммуномодулирующим, антиагрегационным, фибрино-, тромболитическим  и потенцирующим действием.

Основная функция системной энзимотерапии (Вобензима) — это снижение адгезивных способностей возбудителя и удаление цитокинов из циркуляции, в результате чего эта терапия получила широкое распространение в педиатрии. Кроме того, биопленка, образуемая бактериями очень устойчива к воздействию каких-либо антибактериальных препаратов за счет создания «кворума», представленного компонентами межклеточного матрикса, высокой скоростью деления клеток, наличием клеток устойчивых к любым антибиотикам, так называемых «персистеров», ферментов, выделяемых в матрикс, а ферментные препараты значимо влияют на лизис этой пленки, чем обеспечивают более высокий эффект антибиотика.

Исследования, проведенные на нашей кафедре, также показали их эффективность при осложненных ОРЗ [81, 99, 31, 125].

Наблюдали 53 ребенка часто и длительно болеющих респираторными инфекциями, находящихся на стационарном лечении, в возрасте от 1 до 9 лет с диагнозом ОРВИ с вторичными бактериальными осложнениями. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил для основной группы 2,6±0,12 лет (от 1 до 6 лет); для группы контроля –  3,4±0,12 лет (от 1г 2 мес до 9 лет). О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно-гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом (100%), развитие отита (68%), явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки (64%), отечность и гипертрофия небных миндалин (100%), разрыхление слизистой и «зияние» лакун миндалин, а также яркая разлитая гиперемия слизистых ротоглотки (100%). Все наблюдаемые дети относились к категории часто и длительно болеющих ОРВИ (до 8 раз в год), у 36 (68%) больных отмечалась гипертрофия миндалин II степени, у 21 (40%) – хронический тонзиллит, у 22 (41,5%) –аденоиды II степени, у 2 (3,8%) – аденоэктомия, у 34 (64%) – явления гранулематозного фарингита, у 19 (36%) – хронический фарингит.

У всех детей до назначения лечения проведено исследование мокроты и крови с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии. Общие результаты приведены выше в разделе 1.1 главы 5.

Все обследуемые дети были рандомизированы в две группы: исследуемую группу составили 30 больных, получавших Вобэнзим в сочетании с антибактериальной терапией. 23 больных составили группу сравнения, получавших в качестве этиотропной терапии только антибактериальные препараты. Вобэнзим назначался у детей от 1 года до 3 лет по 1 таблетке на 3 кг веса, старше 3-х лет – по 1 таблетке на 6 кг веса в течение 10 дней.

В результате проведѐнного лечения (рисунок 26) в микробиоценозе носоглотки было отмечено уменьшение колонизации Streptococcus в 20 раз, Nocardia в 11 раз, Peptostreptococcus anaerobius, в 5 раза; бацилл в 4 раза, Clostridium perfringens в три раза, лактобацилл, эубактерий, клостридий группы Clostridium ramosum, Bacteroides frgilis, Enterococcus и других в два раза. В то же время отмечен небольшой рост численности стафилококков, видов семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и Helicobacter pylori.

Также отмечалось увеличение условно-патогенной флоры Clostridium ramosum и эубактерий в пределах статистического разброса данных, рост численности Propionibacterium spp вдвое в сторону компенсации исходного дефицита. В крови отмечалось уменьшение Streptococcus на 1,3%, Nocardia на 3% и умеренное увеличение Clostridium ramosum на 2,7% (рис.4,5). При сравнительном анализе также имеет место однородность микрофлоры слюны и крови, при этом не отмечается преобладания колонизации Streptococcus в слюне, в крови уменьшилось преобладание колонизаци Staphylococcus intermedius на 2% и увеличилось преобладание Lactobacillus на 2,1%, что связано с периодом реконвалисценции больных.

Действие антибиотикотерапии в отсутствие вобензима проявилось в существенном снижении численности стрептококков, кампилобактера, нокардий и цитомегаловируса. Численность лактобацилл при этом увеличилась в среднем в полтора раза. Остальные компоненты микробиоты не претерпели количественных изменений.

При включении в программу терапии вобензима, в результате комплексного лечения общая численность микроорганизмов выросла до нормы. Причем вобензим одинаково стимулировал рост всех членов сообщества (рисунок 27,27а,28).

В динамике заболевания у больных, леченных Вобэнзимом дисбиотические изменения микрофлоры ротоглотки имели тенденцию к нормализации как качественного, так и количественного состава, что снизило продолжительность основных клинических симптомов и длительность заболевания (рисунок 29).

Как видно из представленных данных у больных, леченных Вобэнзимом значимыми оказались изменения по таким показателям, как «снижение аппетита», «заложенность носа», «влажный кашель», «общая длительность кашля», «аускультативные изменения в легких», продолжительность других клинических симптомов имела тенденцию к уменьшению.Максимальный клинический эффект отмечен у 38% детей на 6 сутки приема препарата. В эти же сроки у 42% детей отмечалось изменение плотности мокроты в пользу ее разжижения, в то время как в группе сравнения эти изменения регистрировались только у 38% детей.Данные клинической эффективности коррелировали со снижением  уровня колонизации патогенов. Так в слюне уровень колонизации Streptococcus снизился на 95%; Nocardia на 92%; Peptostreptococcus anaerobius на 78%; Streptomyces на 48%; Clostridium ramosum на 43%; Candida на 42% (рисунок 30).

В крови, что означает в целом по организму, включая кишечник, уровень колонизации Streptococcus снизился на 18%; Nocardia на 17% (рисунок 31).

Рисунок 31. Результаты исследования состава микробных маркеров в крови детей  методом газовой  хроматографии — масс-спектрометрии до  и после лечения Вобензимом(n=18)

 

 

 

Микроорганизм

до

лечения

после

лечения

1 Streptococcus 1093,735 899,2465
2 Eubacterium lentum 272,2617 241,3546
3 Bacillus cereus 72,2391 38,17263
4 Peptostreptococcus anaerobius 166,0811 226,5204
6 Nocardia, 14:1d11 2527,272 2104,43
8 Moraxella/Acinetobacter 30,24305 37,60505
17 Streptomyces 439,9653 525,9679
18 Clostridium ramosum 3597,228 5604,652
19 Fusobacterium/Haemophylus 14,45207 27,04125
23 Rhodococcus 482,4505 657,3146
24 Staphylococcus intermedius 1858,455 2743,306
27 Lactobacillus 6807,886 9399,6
29 Candida 1219,976 1528,038
32 Cl.difficile 477,2194 713,0548
 

35

Eubacterium moniliforme, E.nodatum, E.sabureum  

2672,523

 

3003,513

37 Staphylococcus 200,8199 265,5049
38 Bifidobacterium 532,0183 796,4846
39 Helicobacter pylori, h18 53,58879 67,28795
40 Clostridium perfringens 37,12421 88,32107
41 Enterococcus 381,2302 586,8815
43 Propionibacterium spp 1812,529 1974,274
44 Streptococcus mutans 380,9536 764,7715
45 Herpes 170,6051 233,0202
47 Nocardia asteroides 504,4772 437,05
48 Цитомегаловирус 393,9578 478,4453
51 Ruminicoccus 1165,302 1394,02
56

 

Propionibacterium jensenii 171,1437 77,89888

 

На фоне лечения препаратом Вобэнзим исследовали показатели микробиоценоза кишечника (рисунок 32).

 

  до после    
Бифидобактерии 5,75 6,42
Лактобактерии 4,5 4,67
Клостридии 3 3
E.coli типичные 4,67 4,75
E.coli лактозонегативные  

1,58

 

1,08

E.coli гемолитические  

1,08

 

1,27

Другие УП энтеробактерии  

0,5

 

0,6

Citrobacter sp. 0 1
Klebsiella sp. 0 1
Enterobacter sp. 0,5 0,58
Неферментирующие

бактерии

 

0,5

 

1,08

Золотистый

стафилококк

 

0,5

 

0

Другие стафилококки 0,25 1,08
Энтерококки 5,25 6,75
Грибы рода Candida 2,67 2,5

Рисунок 32. Показатели микробиоценоза кишечника у детей, леченных препаратом Вобэнзим до (I) и через 10 дней  после окончания лечения (II)

Как видно из представленных данных полностью отмечалось исчезновение золотистого стафилококка, уменьшение содержания E.coli типичные на 2,6%, E.coli лактозонегативные на 31,6%. Помимо этого отмечалось повышение содержания бифидобактерий на 8%, лактобактерий на 3,6%, E.coli гемолитические на 7,7%, неферментирующие бактерий на 23%, энтерококков на 27,1%.

Нормализация микробиоценоза корелировала с уменьшением формы тяжести заболевания. Так, после лечения Вобэнзимом показатели лейкоцитарного и ядерного индекссов интоксикации у детей при ОРВИ с бактериальными осложнениями соответствовали удовлетворительному состоянию детей.

Таким образом, микроэкология ребенка как в период острой респираторной инфекции, так и реконвалисценции представляет собой единую среду, представленную как патогенной, так и условно-патогенной бактериальной флорой. Назначение препаратов системной энзимотерапии у детей с ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями способствует более быстрому купированию клинических симптомов заболевания, эрадикации патогенов, уменьшению сроков пребывания в стационаре, что в целом снижает экономические затраты на лечение больного и подтверждает целесообразность применения этой терапии.

В результате проведенной работы становится понятным, что новое направление в молекулярной микробной диагностике – определение микст- инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато- масс-спектрометрии у больных ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями в одном опыте показало наличие разнородных микроорганизмов (аэробы, анаэробы, актинобактерии, грибы, вирусы) с преимущественной колонизацией Streptococcus, Peptostreptococcus anaerobius Nocardia, Streptomyces, Clostridium и другой условно-патогенной флорой. У больных ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями терапия Вобэнзимом способствует купированию лихорадки, проявлению интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности), явлений ринита, тонзиллита, фарингита, отита после 6-го дня приема препарата. При лечении препаратом Вобэнзим больных ОСЛ (крупом) с бактериальными осложнениями в динамике заболевания отмечается санирующий эффект в виде нормализации количественного и качественного состава нормофлоры ротоглотки, снижения количества грибковой флоры, а также патогенной флоры, что нашло отражение в коррекции дисбиоза полости рта. На фоне терапии Вобэнзимом отмечено уменьшение колонизации в слюне Streptococcus на 95%; Nocardia на 92%; Peptostreptococcus anaerobius на 78%; Streptomyces на 48%; Clostridium ramosum на 43%; Candida на 42% ; в крови Streptococcus снизился на 18%; Nocardia на 17% и нормализации численности основных обитателей кишечника лактобацилл, эубактерий, бифидобактерий и других, что подтверждает целесообразность назначения препаратов системной энзимотерапии у детей с ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями

 

6.3.Алгоритм предполагаемой этиологической расшифровки ОСЛ (крупа) у детей

Таким образом, все вышеизложенное позволяет разработать алгоритм возможной этиологической расшифровки острого стенозирующего ларингита (крупа). При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на такие факты как: отягощенность аллергических заболеваний; патология пре-пост-и перинатального периода; аллергический анамнез ребенка; возраст ребенка: до 1 года, 1-3 лет, 3-6 лет, >6 лет; стеноз гортани II-III степени в дебюте заболевания; частые респираторные заболевания; длительно и вялотекущие ОРЗ; бактериальные осложнения при ОРЗ; проводимая терапия с наличием этиотропного лечения.

Преимущественно вирусную этиологию заболевания можно предполагать, если у больного имеет место первый день заболевания, температура не превышает 38 С и сохраняется 1 день, отмечается стеноз гортани I — II степени, быстро купирующийся на фоне проводимого лдечения, при объективном осмотре слизистые ротоглотки слабо гиперемированы, отделяемое из носа скудное, серозного характера, без патологического запаха, в ОАК все  показатели соответствуют возрастной норме или отмечается умеренный нейтрофиллез.

Преимущественно бактериальную этиологию заболевания можно предполагать, если ребенок болен более 2-3 дней, температура >38С в течение всего периода заболевания или ее повышение на 2-3день, отмечается стеноз гортани II степени без значимого улучшения более 24 часов на фоне проводимого лечения, при объективном осмотре слизистые ротоглотки ярко гиперемированы, отечны, отделяемое из носа серозно-гнойного характера с гнилостным запахом , в ОАК нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. В б/х СРБ >0,007г/л .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

 

Проблема ОСЛ(крупа) давно известна как в отечественной [115, 44, 11] , так и в зарубежной литературе [194, 220, 186]. В 50-е годы многие авторы стали считать, что ОСЛ(круп) возникает в остром периоде респираторной моно-вирусной инфекции и является одним из симптомов проявлений заболевания [52, 144, 145, 182, 184].Кроме того, большое значение  придавалось возрасту ребенка, малым размерам гортани, мягкости хрящевого скелета. Чем меньше ребенок, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой соединительной тканью в подскладочном пространстве, что увеличивает объем отека слизистой гортани [29, 5, 226]. Недостаточна и дифференцировка нервного аппарата из-за того, что слиты 1 и 2 рефлексогенные зоны на всем их протяжении и не оформлена 3 рефлексогенная зона, рецепторы которой обильно разветвляются на всей слизистой подскладочного пространства, что способствует возникновению длительного спазма голосовой щели и стенозу гортани [28] Однако, в последние годы в литературе появились сообщения, что обнаружение респираторных вирусов в верхних дыхательных путях как у детей с клиническими проявлениями респираторного заболевания, так и у практически здоровых является закономерным [7, 14, 23, 91, 37] Кроме того, по данным ряда авторов Hall C.B.et al.(1986г.), La Via W.V.(1992г.), Henrickson K.J.(1998г.) респираторно-вирусная инфекция (РС, парагрипп 3-го и 1-го типов, грипп А и В, аденовирус) помимо самостоятельной значимости в развитии заболевания особенно у детей раннего возраста является обязательной прелюдией бактериального воспаления.

В настоящее время генетики выделили более 1000 фенотипов микробных ДНК. Доказано, что организм человека населяют более 500 видов микробов. По данным литературы Wilians Wilkins(1984г.), McNeil  M.M.(1990г.),  Manual of Clinical Microbiology(1991г.), Clin.Microbiol.(1995г.),Linder R. (1997г.), Andersson MA (1997г.), Goldstein E. J. C. (2000г.), Goldstein E. J. C.(2000г.), Antimicr.Agents.Chemoter. (2003г.) в роли доминант микробной ассоциации при воспалениях выступают анаэробы. На долю анаэробов (Clostridium, Eubacterium, Propionibacterium(Str.)) приходится 80 — 95%. На долю аэробов приходится лишь 20% из них: аэробные актиномицеты (актинобактерии) составляют 17% и только 3% составляют контролируемые в бактериологических лабораториях стафилококки, энтеробактерии (кишечная палочка, протей, клебсиела и др.), Pseudomonas(синегнойная палочка), Stenotrophomonas, Acinetobacter и др. Тяжелые формы ОСЛ(крупа) связаны с бактериальной флорой, в частности с гемофильной палочкой (типb). Ассоциации возбудителей имеют первостепенное значение при ОСЛ у детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и обусловливают развитие тяжелых форм заболевания и летальных исходов (Савенкова М.С.,2008). В литературе имеется описание казуистического наблюдения ОСЛ, вызванного Pasterella haemolitica, которая была выделена из трахеи у 9-й месячной девочки [210]

Кроме того, длительное присутствие патогенной микрофлоры в дыхательных путях вызывает нарушение функции мукоцилиарного аппарата, повреждение неиммунных и иммунных механизмов защиты бронхолегочной системы, что является одним из существенных механизмов длительного течения воспалительного процесса [151, 207, 48] Длительная персистенция условно-патогенной флоры, вызванная дисбиотическими процессами в организме, способна привести к бактериальной сенсибилизации организма, формированию респираторной аллергии. Частота выявления сенсибилизации к бактериальным аллергенам у детей с заболеваниями дыхательного тракта, колеблется от 20% до 40% .Также через измененные слизистые оболочки верхних дыхательных путей и кишечника идет всасывание бактериальных эндотоксинов в кровь, что ведет к падению иммунологической резистентности и аллергизации [6, 15, 19, 24, 171, 156]

Применяемые на сегодняшний день в клинической практике методы определения микроэкологического статуса организма человека, а также диагностики инфекций имеют определенные ограничения и недостатки. Например, существенным недо- статком классического бактериологического исследования, помимо дороговизны и длительности (7-10 дней), является невозможность оценить роль некультивируемых микроорганизмов, прежде всего анаэробов в инфекционно-воспалительном процессе. Поэтому культуральный метод диагностики сегодня себя изжил! Почему? Да потому, что:

  1. Нет скрининга, врач должен определить – какую группу микробов определять и каким методом: посев на грибы, на аэробы, анаэробы, на метаболиты
  2. А если хламидии, вирусы, туберкулез – обращаться в специализированнуюлабораторию
  3. Вероятность выявления реального патогена мала по той причине, что его пытаются выявить в стерильной среде – моче, крови, ликворе, гное, экссудате – жидкостях, которые имеют развитую антигенную систему. В них не должны быть жизнеспособныемикроорганизмы
  4. Ткани мозга, почек, кишечника, суставов и т.п. можно получить лишь при оперативномвмешательстве
  5. При тестировании резистентности клинического штамма invitrо

возникает ряд трудностей:

  1. выделенный штамм редко является истинным или единственным агентомвоспаления
  2. чувствительность к антибиотикам in vivo, как известно, далека от чувствительности в чашке Петри. Точнее – микробное сообщество в состоянии биопленки при quorum-sensing игнорирует любые самые сильные антибиотики [177, 189]

Из всего вышесказанного вытекает очевидная востребованность в надежном количественном экспресс-методе диагностики возбудителей инфекции.

Как работает метод  масс-спектрометрии  микробных маркеров (МСММ ) в медицинской практике? Материалом для исследования МСММ служат любые биологические жидкости:кровь, слюна, моча, ликвор и т.д. К настоящему времени состав жирных кислот большинства микроорганизмов изучен, показана его воспроизводимость, доказана их родо- и видоспецифичность. Метод детектирования микроорганизмов по ЖК-маркерам сходен с генетическим анализом (ПЦР, определение последовательности нуклеотидов 16sРНК и пр.), поскольку состав жирных кислот детерминирован в ДНК и воспроизводится путем репликации участка генома транспортными РНК и последующего синтеза ЖК в митохондриях по матричным РНК. Другими словами, профиль ЖК так же консервативен, как и строение ДНК. Иссле- дования в области бактериальной палеонтологии подтвердили постоянство состава ЖК отдельных микроорганизмов и пула их жирных кислот, в целом, с глубины времен в 2,5 млрд лет. При составлении программы анализа, алгоритма идентификации и количественного расчета эффективного числа клеток компонентов микст-инфекции использованы сведения о химическом составе индивидуальных и коллективных маркеров более 500 штаммов условно патогенных и патогенных микроорганизмов ( Осипов Г.А., 2003, .Митрука Б.М., 1980).

Основополагающим показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение летальности. Летальность при крупе недифтерийной этиологии до введения в практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков по данным J.Brenemann (1938г) составляла до 88%, H.Z.Leicher (1929г) – 80%. После введения в практику сульфаниламидов по данным F.Escher (1944г) – 25-27%; A.Windorfer (1949г) – 4,6%, а после введения антибиотиков (1959-1960гг) – 2%, D.B.Hawkins (1963г) – 1%

 

Однако, в терапии ОСЛ (крупа) первостепенное значение имеет и назначение этиотропной терапии, в частности противовирусной и/или антибактериальной, направленной на лечение непосредственно острой респираторной инфекции.

По данным Н.А.Геппе (2005г), Г.А.Самсыгиной (1997г.),В.Ф.Учайкина(2008г.),Ф.С.Харламовой (2011г.), Р.И.Хаитова(2011г.), О.В.Кладовой(2011г.) причинами развития ОРЗ являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. Вирусно-бактериальная и бактериальная природа респираторных заболеваний более характерна для новорожденных, грудных детей и детей раннего возраста. Острые бактериальные заболевания дыхательных путей могут возникать как самостоятельная патология. Однако в 60% случаев они являются осложнением вирусных инфекций Вирусно-бактериальные поражения связаны с активизацией микробной аутофлоры в связи с нарушением барьерной функции респираторного тракта и снижением защитных свойств организма, а также суперинфицированием бактериальными агентами. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода. В то же время существуют и первично бактериальные инфекции дыхательных путей. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки(Str.pneumonie),гемолитические стрептококки группы А (Str. pyogenes, viridans и др.), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Обычно набактериальную природу острого респираторного заболевания указывает длительная (более 3дней) фебрильная лихорадка, появление гнойного налета и слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженная интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [119, 25, 121, 60, 37]

 

При выборе антибактериальной терапии в практической работе необходимо сочетать решение тактических задач, к которым относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием, с решением стратегической задачи, которую определяют как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции. В настоящее время при бактериальных инфекциях респираторного тракта у детей используются антибиотики пенициллинового ряда (препараты 1-го выбора), цефалоспорины I, II и реже III поколений (препараты 2-го ряда), макролиды и другие группы препаратов (резервные).

 

Таким образом, все выше изложенное наводит на мысль о том, что ОСЛ(круп) — это не только вирусная этиология заболевания, а это чаще всего микст-инфекция, которая у детей младшего возраста реализуется в бактериальную инфекцию, требующую современных методов диагностики и своевременно и правильно начатого лечения. Однако, отсутствие в педиатрической практике возможностей оценки бактериальной этиологии заболевания, разработанных методов диагностики, лечения диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

С учетом актуальности данной проблемы целью нашей работы явилось изучение этиологии острого стенозирующего ларингита (крупа) с помощью современных методов диагностики, позволяющих оценить состояние организма как единую экосистему, для углубления представления о роли бактериальной инфекции и факторов еѐ патогенности на течение заболевания и обоснования своевременного назначения этиотропной терапии

В соответствии с поставленной целью задачами работы были:

 

  1. Изучить новое направление в молекулярной микробной диагностике для выявления микст-инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим  маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато- масс-спектрометрии в крови, слюне у детей с ОСЛ(крупом).
  2. Изучить частоту встречаемости вирусно-бактериальных ассоциаций при ОСЛ (крупе) удетей.
  3. Определить характер микрофлоры верхних дыхательных путей с учетом факторов патогенности бактериальнойфлоры.
  4. Разработать диагностический алгоритм ОСЛ(крупа) вирусной и бактериальной этиологии заболевания по ведущим клиническим признакам с позиций доказательной медицины и решить вопрос о своевременном назначении этиотропнойтерапии.
  5. Оценить эффективность системной антибактериальной  терапии и препаратов, усиливающих этиотропную терапию у детей с ОСЛ (крупом).

В основу работы положено наблюдение за 163 пациента, из них ОСЛ (круп) отмечался  у 70  (42,9%), из  них  у 15  (9,2%) был однократный эпизод ОСЛ, у 23 (14%)-повторный, у 32 (19,6%)-рецидивирующий. У 13 (8%) детей ОСЛД сочетался с РОБ. Группу ЧБД составили 47 (28,9%), редкие ОРЗ регистрировалась у 46 (28,2%) детей. Проведена экспертная оценка историй болезни проведена у 640 детей младшего возраста, госпитализированных по поводу острого обструктивного ларингита (крупа) и рецидивирующего крупа в течение 1997-2010гг. в 18 инфекционное отделение МДГКБ г. Москвы.

Для решения поставленных задач в работе был использован широкий комплекс методов исследования: анамнестических, клинических, бактериологических, вирусологических, масс-спектрометрические, инструментальных и функциональных.

При обследовании комплекса клинико-анамнестических данных обращает на себя внимание аллергологический анамнез пациентов с ОСЛ. Среди аллергических заболеваний в семье наиболее часто встречались поллиноз – 29,5%, аллергические круглогодичные риниты – 22,9%, пищевая аллергия – 27,8%, БА и аллергия на лекарственные препараты – 21,3%, круп  в целом – 27,8% . Исследуя акушерский и неонатальный анамнез, было выявлено, что патологическое течение беременности отмечалось у 30,6% матерей обследованной группы: ОРВИ во время беременности перенесли 24,8%, патология интранатального периода имела место в 36,8% случаев.

Отмечались ранние сроки перехода ребенка на искусственное вскармливание. На раннем искусственном вскармливании находились 428 (61,4%) детей, продолжительность грудного вскармливания детей с ОСЛ в основном была до 1-2-х месяцев у194 (45,3%) человек, до 3-4 месяцев у 166 (38,9%), до 5-6 месяцев у 68 (9,7%).

При исследовании семейного анамнеза и анамнеза жизни детей с ОСЛ(крупом) имело место нерациональное питание матерей, применение лекарств во время беременности и кормления грудью, курение обоих родителей, неблагоприятные экологические условия проживания .

В анамнезе всех обследованных детей имелись указания на перенесенные инфекционные заболевания вирусной, бактериальной или смешанной этиологии. Частые ОРВИ (более 6 раз в году) имели место у 77,8% больных, повторные пневмонии у 3,8% детей.

Сопутствующая патология у обследованных больных была представлена группой бронхолегочных заболеваний: у 80 (49,1%) отмечался обструктивный бронхит, у 66 (40,5%) частые ОРВИ, у17 (10,4%) пневмонии

Фоновые заболевания составили 12%. Аллергопатология имела место практически у каждого больного с ОСЛ (крупом), проявляющаяся в виде атопического дерматита у 114 (70%), поллиноза у 33 (20,2%), пищевой аллергии у 16 (9,8%). Таким образом дети с ОСЛ(крупом) имеют отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям, патологию пре- и интранатального периода.

При изучении сопутствующих аллергических заболеваний у детей с ОСЛ(крупом) было установлено, что признаки пищевой аллергии, чаще всего проявлявшиеся кожными изменениями, в раннем возрасте имели все дети, у которых впоследствии сформировалась БА.

Все наблюдаемые дети были москвичами, жили в промышленных районах города или вдоль крупных магистралей, что являлось неблагоприятным экологическим фоном.

Курильщики в семье встречались в подавляющем большинстве обследованных, частота пассивного курения у детей с ОСЛ(крупом) составила более 80%.

Таким образом, вероятность развития ОСЛ(крупа) скорее всего зависит от совокупности разнообразных факторов, включающие не только экологические аспекты, но и генетические и иммунологические особенности. В то же время до настоящего времени не разработаны критерии, достоверные с позиций доказательной медицины, ранней диагностики вирусной и/или бактериальной этиологии заболевания, поэтому нами предпринята попытка, на основании комплекса вирусологических, бактериологических, масс- спектрометрических методов исследования, выделить группу факторов, способствующих более точному определению этиологического фактора в заболевании у детей.

Бактериологические, вирусологические и масс-спектрометрические исследования проводились в лаборатории МДГКБ (зав. лабораторией – Овечкина Н.С.; в лаборатории микробиологии (руководитель – проф. Мороз А.Ф.) НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи; в лаборатории иммунологии (руководитель– проф. Вязов С.О.) института вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН; в независимой лаборатории «Инвитро», лаборатория академической группы академика РАМН Ю.Ф.Исакова при НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (руководитель — д.б.н., профессор Осипов Г.А.)

При проведении обследования было выявлено, что определять у каждого больного наличие респираторного вируса в смыве ротоглотки нецелесообразно, так как уже доказано, что и у здоровых детей можно с помощью ПЦР-диагностики выделить респираторные вирусы из ротоглотки.

При проведении выборочных вирусологических исследований у всех детей определялся какой-либо, а нередко и 2 респираторных вируса. Преобладание того или иного респираторного вируса в выборке зависело от сезона, когда проводилось исследование.

В результате многочисленных исследований микробиоценоза ротоглотки бактериологическим методом было выявлено, что полученные результаты напрямую связаны с качеством работы микробиологической лаборатории. Так, при изучении частоты обнаружения микроорганизмов в посевах слизи из носа и ротоглотки у 2761 больных, находящегося на лечении в МДГКБ за 2007г. бактериологическим методом было выявлено, что в 62,4% случаев наблюдения отмечался отрицательный результат. Подобной ситуации не може быть только потому, что в существующем приказе 535 от 22.04.1985г. исследование биоценоза ротоглотки проводится не только качественным способом, но и определяется количественное содержание микроорганизмов на слизистой ротоглотки с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ/тампон. В соответствии с методическими рекомендациями, изложенными в приказе №535 МЗ РФ от 1985г., были приняты следующие нормативы:Staph. aureus -101 -102 ; Str. haemolyticus — 103 –104  ; Enterococcus -101 -102  ; E. coli — 101 -102 ; C. albicans — 101 -102 ; Bacillus — 102 ; Klebsiella 101 -102 ; Streptococcus 103 –104 ; Staph. saprophyticus 101 ; Сandida sp. — 101.

 

При выборочном проведении бактериологического обследования в лаборатории микробиологии НИИЭиМ им.Н.Ф.Гамалея за I – V 2007г. У каждого больного высевалось по 3-4-5 возбудителя, но их бактериальный спектр также соответствовал «лабораторному стандарту».

При исследовании больных с ОСЛ(крупом) в течение 2006г. Также в лаборатории микробиологии НИИЭиМ им. Н.Ф.Гамалеи среди выделенных микроорганизмов наиболее часто и с высокой степенью обсемененности у детей обнаруживались золотистый и сапрофитный стафилококки (65%), haemophilus spp.(62,5%), стрептококки различных видов (альфа, бета и  гамма) (60%), значительно реже грибы рода Candida и другие патогены.

При проведении микробиологического исследования микрофлоры ротоглотки у детей с ОРВИ среди выделенных микроорганизмов в 25,8% обнаруживались стафилококки, среди которых золотистый составлял 45%; в 24,4% — стрептококки, среди которых бета и альфа-гемолитические составляли 24,4%; в 14% — нейссерии, среди которых в 43% случаев log титров был >6; в 14% — haemophilus spp.; в 6% — грибы рода Candida; в 10,1% выделялись другие патогены.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при проведении бактериологического метода исследования у каждого ребенка выделяется «традиционная» для микробиологического обследования флора, но с различным уровнем колонизации.

При проведении микробиологического исследования микрофлоры кишечника у детей с ОСЛ(крупом) среди выделенных микроорганизмов также выделялась типичная для биоценоза кишечника флора. По совокупности клинико-лабораторных данных у 21 (56,8%) больных диагностировали дисбиоз кишечника III степени, у 16 (43,2%) – дисбиоз IV степени. В облигатной флоре кишечника у больных ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями отмечался у 34(91,8%) детей — дефицит лактобактерий, у 21(56,8%) – кишечной палочки, у 18(48,6%) – фекальных стрептококков, у 27(73%) – бифидобактерий, у 15(40,5%) выделен золотистый стафилококк, у 9(24,3%) – лактозоотрицательная культура энтеробактерий. Факультативная флора кишечника у больных ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями была представлена большой колонизацией как патогенной, так и условно-патогенной флорой. Таикм образом, при проведении бактериологиченского изучения микробиоценоза смывов из ротоглотки и флоры кишечника было выявлено наличие идентичной флоры, колонизирующей все слизистые оболочки ЖКТ и являющейся«традиционной» для данного метода обследования.

 

Учитывая однородность выделения бактериальных маркеров у обследованных детей и невозможность определения основного или основных возбудителей в этиологии заболевания с целью верификации возможных изменений клинической симптоматики и формы тяжести текущего инфекционного процесса мы прибегли к определению метаболитов (Стафилококковые Энтеротоксины-СЭ) мембранотоксинов (стафилолизинов или гемолизинов). Работа проводилось в лаборатории микробиологии НИИЭиМ им.Н.Ф.Гамалеи,2008г. Д.б.н. Флуер Ф.С., зав.лаб. Д.б.н., проф.Прохоров В.Я. На момент исследования была возможность определения только Энтеротоксинов А и В, которые выделялись в чистой культуре Staph. Из 10 обследованных детей у 4 детей был выделен Staph. Aureus; у 2 — Staph. Epidermidis ; у 2 — Staph.haemolyticus; у 1 -Staph. Capitis; у 1-Staph.xylosus;. Большинство (80%)детей были младшего возраста. Никаких особенностей в клинике заболевания у этих детей мы не отмечали. В результате проведенного обследования ни в одном случае наблюдения мы не имели положительного результата. Полученные отрицательные результаты в определении токсинов по проведенному нами исследованию можно объяснить тем, что в большинстве случаев при получении антибактериальной терапии чувствительные штаммы к антибиотику исчезали или изменяли свои культуральные свойства.

Определение других энтеротоксинов скорее всего было нецелесообразно, так как чаще всего (по данным Д.б.н. Флуер Ф.С., зав.лаб. Д.б.н., проф.Прохоров В.Я.) выделяется СЭ «А» и «В».

Кроме того для оценки формы тяжести и выраженности воспалительной реакции мы использовали ядерный и лейкоцитарный индексы интоксикации, которые рассчитывали по результатам общего анализа крови. С помощью простого расчета объективно регистрируется как среднетяжелая, так и декомпенсированная форма тяжести заболевания, которая развивается в результате того, что значительная часть токсичных продуктов белковой природы и эндотоксинов фиксируется на микросгустках и агрегатах и, выключаясь из общего кровотока, снижает токсичность крови.

В результате проведенного обследования у всех детей отмечалась средне- тяжелая форма заболевания. Однако, средняя форма тяжести с умеренными признаками интоксикации отмечалась только у 29,5% больных, в 70,5% случаев наблюдения заболевание протекало с выраженными признаками интоксикации. С-реактивный белок определяли у 32 больных, его средние значения составили – 0,012 ± 0,2 г/л при норме >70 мг/л= 0,007 г/л

Таким образом, полученные данные об отсутствии СЭ у детей с ОСЛ(крупом) на фоне лечения антибактериальными препаратами свидетельствуют о нецелесообразности проведения подобного метода диагностики для уточнения этиологии заболевания. Кроме того выделение СЭ является достаточно длительным процессом, что также является препятствием для своевременной установки этиологии заболевания. Определение СРБ и ЯИИ являются точными и быстрыми методами для подтверждения бактериальной этиологии заболевания, однако в клинической практике нередко отмечается «запаздывание» изменений со стороны лабораторных методов исследования. Поэтому в настоящее время постоянно идет поиск более совершенных методов диагностики, позволяющих быстро и полноценно оценить этиологию заболевания. Одним из таких методов диагностики является метод газовой хроматографии масс-спектрометрии.

У 36 детей проведено исследование мокроты и крови с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии. В основе метода газовой хроматографии масс-спектрометрии лежит высокоточное определение присутствия молекулярных признаков микроорганизмов (маркеров) из числа их клеточных липидов – высших жирных кислот, альдегидов, спиртов и стеролов в анализируемой пробе. Определение производилось высокочувствительным и селективным методом газовой хроматографии – масс спектрометрии (ГХ-МС), позволяющим одновременно измерять более сотни микробных маркеров непосредственно в анализируемом материале, крови, моче, биоптатах, пунктатах, мокроте, и других биологических жидкостях и тканях без предварительного посева на питательные среды. В результате проведѐнного обследования было выявлено в мокроте наличие 27 микроорганизмов с высокой колонизацией, среди которых наибольший удельный вес составили Streptococcus (17%); Nocardia (8,7%); Clostridium ramosum (14%); Staphylococcus intermedius (1,9%); Lactobacillus (9,1%); Candida (4,1%); E. Moniliforme (9,7%); Propionibacterium spp (5,7%); Ruminicoccus  (1,6%);  Peptostreptococcus   anaerobius  (8,4%);  Streptomyces (3,4%). Доля анаэробов составила 50%, аэробных актиномицетов – 18,8%. Другие составили – 31,2%, из них возбудители, выявляемые культуральным методом в «хороших» микробиологических лабораториях составили 15.6%. В результате проведенного исследования по  результатам масс-спектрометрии  в крови выделен 21 микроорганизм с высокой степенью колонизации: Streptococcus   (3,7%);   Nocardia   (8,6%);   Clostridium   ramosum  (12,2%); Staphylococcus  intermedius  (6,3%);  Lactobacillus  (23,1%);  Candida (4,1%); E. Moniliforme (9,1%); Propionibacterium spp. (6,1%); Ruminicoccus (3,9%); Streptomyces (1,5%).Доля анаэробов составила 46,4%, аэробных актиномицетов – 21,4%.

Другие составили – 32,2%, из них возбудители, выявляемые культуральным методом в «хороших» микробиологических лабораториях составили 17,8%. При сравнительном анализе установлено, что микроорганизмы слюны и крови идентичны, однако колонизация Streptococcus в слюне на 13,3% выше, чем в крови, а колонизация Staphylococcus intermedius на 4,4% и Lactobacillus на 14% выше в крови, что связано с течением острой респираторной инфекции. Полученные результаты данных масс-спектрометрии в слюне и крови у больных с ОСЛ(крупом) однотипны по составу, что свидетельствует о единой экосистеме организма, а также о том, что для выявления этиологического фактора можно ориентироваться на показатели какой-либо одной среды , в данном случае слюны и не прибегать к инвазивным методам обследования.По результатам масс-спектрометрии крови дисбиотические изменения у детей с ОСЛ(крупом) были связаны с избытком колонизации актиномицетов и анаэробов и дефицитом группы энтеробактерий.

С целью коррекции выявленных нарушений в виде наличия вероятного и/или явного клинического признака бактериальной инфекции, средне- тяжелой формы заболевания с преимущественным выраженным симптомом интоксикации по данным ЯИИ, наличие достоверно значимого повышения уровня СРБ, а также выделение нескольких бактериальных возбудителей с высокой степенью колонизации нами применялись препараты этиотропного (антибактериального) действия-Роксигексал и препарат системной энзимотерапии, (Вобэнзим) влияющий на гомеостаз организма и усиливающий этиотропный эффект с целью «удаления инфекции» из организма и восстановления повреждений, нанесенных инфекцией.

В качестве этиотропной терапии мы использовали антибактериальный препарат Роксигексал, являющийся дженериком рокситромицина, представляющего собой полусинтетический 14-членный макролид, который обладает выраженным иммуномодулирующим и противовоспалительным действием.

По данным литературы РоксиГЕКСАЛ влияет на процессы иммунного реагирования путем изменения синтеза моноцитами и макрофагами таких важных медиаторов иммунного ответа, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор, что в целом оказывает не только бактериостатическое действие, но и способствует восстановлению тканей.

Под наблюдением находилось 50 больных со среднетяжелыми формами ОРВИ с клиническими проявлениями бактериальной инфекции по типу стенозирующего ларинготрахеобронхита (25 больных), тонзиллофарингита (14 детей), отита (4 детей), обструктивного бронхита (7 детей), гнойного ринита (36 детей), в возрасте от 4 месяцев до 15 лет (30 детей —  дошкольники, 20 — школьники).

К категории часто и длительно болеющих (ОРЗ 4-10 раз в год) относилось 38 детей (76%), у 36 (72%) больных отмечалась гипертрофия миндалин II степени,  у 17  (34%) –  хронический тонзиллит, у   14  (28%) –  аденоиды  II степени,  у  3  (6%)  –  адено-  и   тонзилэктомия,  у  34  (68%)  –  явления гранулематозного фарингита, у 19 (38%) – хронический фарингит, у 4 (8%) – бронхиальная  астма,  у  3  (6%) –  вегетососудистая  дистония,  у  1  (2%) – синдром Альпорта, у 1 (2%) – ревматоидный артрит, у 2 (4%) – микоплазменная инфекция.

Основную группу составили 35 больных, они получали РоксиГЕКСАЛ, 15 других больных составили группу сравнения, из них 8 больных получали ампициллин парентерально, 5 – цефазолин парентерально, 1 — аугментин внутрь и 1 – макропен внутрь в возрастных дозировках. Основную группу составили 35 больных, они получали РоксиГЕКСАЛ, 15 других больных составили группу сравнения, из них 8 больных получали ампициллин парентерально, 5 – цефазолин парентерально, 1 — аугментин внутрь и 1 – макропен внутрь в возрастных дозировках.

О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно- гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом, развитие отита, явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки. Самочувствие у всех детей было нарушенным: капризничали, отказывались от еды, беспокойно спали, периодически отмечалась рвота при выраженном беспокойстве.

Больные предъявляли жалобы на боль в горле, ухе, ощущения сухости, инородного тела, дискомфорта, першения в ротоглотке. С-реактивный белок определяли у 32 больных, его средние значения составили – 0,012 ± 0,2 г/л при норме >70 мг/л= 0,007 г/л

Для выявления дисбиоза полости рта и оценки санирующей эффективности препарата РоксиГЕКСАЛ до назначения терапии и спустя 5-7 дней от начала лечения в испытуемой группе и группе сравнения оценивали состав микрофлоры ротоглотки.

У больных с осложненными ОРЗ среди выделенных микроорганизмов наиболее часто у детей обнаруживались золотистый и сапрофитный стафилококки (65%), Haemophilus spp.(62,5%), стрептококки различных видов (альфа, бета и гамма) (60%), значительно реже грибы рода Candida и другие патогенны.

В динамике наблюдения после окончания лечения состав микробной флоры существенно изменился: на 20% уменьшилось количество стафилококков, Haemophilus spp.на20%, на 10% — E.coli, на 10% увеличилось число грибов рода Candida в группе контроля, в группе стрептококков перестали выделяться бета-гемолитические, однако общее количество других стрептококков-сапрофитов у детей, леченных РоксиГЕКСАЛом, увеличилось на 28%, а в группе контроля – на 40%.

Важно отметить, что среди леченных детей препаратом РоксиГЕКСАЛ наступила эрадикация 24% выделенных микроорганизмов, а в группе контроля — 20% в эти же сроки наблюдения, что повлияло на продолжительность основных клинических симптомов и длительность заболевания .

Как видно из представленных данных у больных, леченных РоксиГЕКСАЛом и другими антибактериальными парентеральными препаратами достоверной разницы в продолжительности лихорадки, проявления интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности), явлений ларингита, ринита не отмечалось, однако в группе контроля имело место появление аллергической сыпи, болей в животе, разжиженного и учащенного стула. При выписке полное выздоровление у леченных РоксиГЕКСАЛом отмечалось у 13 (37,1%) больных, улучшение у 22(62,9%). В группе  контроля выздоровление у 3(20%) больных, улучшение – у 12(80%).

Одним из препаратов, способных усилить действие этиотропной терапии является Вобензим. Основная функция системной энзимотерапии (Вобензима)- это снижение адгезивных способностей возбудителя и удаление цитокинов из циркуляции, в результате чего эта терапия получила широкое распространение в педиатрии. Кроме того, биопленка, образуемая бактериями очень устойчива к воздействию каких-либо антибактериальных препаратов за счет создания «кворума», представленного компонентами межклеточного матрикса, высокой скоростью деления клеток, наличием клеток устойчивых к любым антибиотикам, так называемых «персистеров», ферментов, выделяемых в матрикс, а ферментные препараты значимо влияют на лизис этой пленки, чем обеспечивают более высокий эффект антибиотика.

Так, По данным Л.П.Сизякиной (2002г) у больных с бронхиальной астмой при применении Вобэнзима имеет место: снижение частоты и тяжести интеркуррентных инфекций,увеличение удельного веса нормальной микрофлоры,улучшение клинических показателей функционального состояния бронхов, интенсификация функциональной  активности клеточного и гуморального звеньев,снижение аллергениндуцированного ответа лимфоцитов,уменьшение ЦИК на фоне позитивных изменений основных маркеров атопии (IgE, IL-4).

По данным Н.С.Смирнова (2000г) у больных с атопическим дерматитом при применении Вобэнзимаотмечается: Сокращение сроков клинического выздоровления в среднем в 2 раза, Увеличение продолжительности клинической ремиссии в 2-8 раз,Улучшение эхоструктуры и функциональной активности поджелудочной железы,Улучшение течения заболевания у 81.3% пациентов,Сокращение медикаментозной нагрузки на детей.

По данным А.В.Сарычевой (2000г) у ЧБД отмечается  значительное снижение частоты ОРЗ у детей младшей (80%) и старшей (83,4%) групп,Снижение величины и плотности лимфатических узлов, Уменьшение высева патогенной флоры или исчезновение бактериальной патогенной флоры у 50%.

По данным мультицентрового ретроспективного исследования (Чехия, 1996- 2002гг) При рецидивирующих инфекциях дыхательных путей имеет место:Статистически достоверное снижение рецидивов на 59 %, Статистически достоверное снижение количества курсов антибиотикотерапии на 68 %.

Нами в исследование были включены 53 ребенка с ОСЛ(крупом) с клиническими признаками бактериальной инфекции, находящихся на стационарном лечении, в возрасте от 1 до 3 лет.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил для основной группы 2,6±0,12 лет (от 1 до 6 лет); для группы контроля –  3,4±0,12 лет (от 1г 2 мес до 9 лет). По половому признаку группы не отличались друг от друга: в основной группе детей было 12 девочек и 18 мальчиков; в группе контроля – 6 девочек и 17 мальчиков.

Вобэнзим назначался у детей от 1 года до 3 лет по 1 таблетке на 3 кг веса, старше 3-х лет – по 1 таблетке на 6 кг веса в течение 10 дней.

О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно- гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом (100%), развитие отита (68%), явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки (64%), отечность и гипертрофия небных миндалин (100%), разрыхление слизистой и «зияние» лакун миндалин, а также яркая разлитая гиперемия слизистых ротоглотки (100%). Все наблюдаемые дети относились к категории часто и длительно болеющих ОРВИ (до 6-9 раз в год), у 36 (68%) больных отмечалась гипертрофия миндалин II степени, у 21 (40%) – хронический тонзиллит, у 22 (41,5%) –аденоиды II степени, у 2 (3,8%) – аденоэктомия, у 34 (64%) – явления гранулематозного фарингита, у 19 (36%) – хронический фарингит.

В результате проведенного лечения у больных, получающих Вобэнзим значимыми оказались изменения по таким показателям, как «снижение аппетита», «заложенность носа», «влажный кашель», «общая длительность кашля», «аускультативные изменения в легких», продолжительность других клинических симптомов имела тенденцию к уменьшению. Максимальный клинический эффект отмечен у 38% детей на 6 сутки приема препарата. В эти же сроки у 42% детей отмечалось изменение плотности мокроты в пользу ее разжижения, в то время как в группе сравнения эти изменения регистрировались только у 38% детей.

При экспертной бальной оценке у больных, леченных Вобэнзимом в 53,3% клинический эффект был отличным, у 46,7% — хорошим. В группе контроля у 48% и 52% соответственно Изменений в микробиоценозе кишечника у детей, получающих системные энзимы мы не выявили. В результате проведѐнного лечения в микробиоценозе носоглотки было отмечено уменьшение колонизации Streptococcus на 15%, Nocardia на 7%, Peptostreptococcus anaerobius на 4,2%; умеренное увеличение условно- патогенной флоры Clostridium ramosum на 4,3%; Propionibacterium spp на 7,4%. В крови отмечалось уменьшение Streptococcus на 1,3%, Nocardia на 3% и умеренное увеличение Clostridium ramosum на 2,7%. При сравнительном анализе имеет место однородность микрофлоры слюны  и крови, при этом не отмечается преобладания колонизации Streptococcus вслюне, в крови уменьшилось преобладание колонизаци Staphylococcus intermedius на 2% и увеличилось преобладание Lactobacillus на 2,1%, что связано с периодом реконвалисценции больных.

Уровень эрадикации патогенов соответствовал уменьшению в 2 раза формы тяжести заболевания по Лейкоцитарному Индексу Интоксикации и 1,5 раза по Ядерному индексу интоксикации

Таким образом, у детей с ОСЛ(крупом) имеющие признаки вероятной бактериальной инфекции с бактериальными осложнениями в начале болезни можно с уверенностью сказать, что у них превалирует бактериальная этиолгия заболдевания. И даже если врач сомневается в необходимости назначения А\Б , то лучше их назначит видны и Назначение антибиотика является оправданным.

В дальнейшем при отсутствии клиники и лабораторных признаков бактериальной инфекции антибиотик можно отменить (не проводить так называемый «курс» по 7 и более дней), что снижает устойчивость,

  • Таким образом, все вышеизложенное позволяет разработать алгоритм возможной этиологической расшифровки острого стенозирующего ларингита (крупа). При сборе анамнеза необходимо  обратить  внимание на такие фактыкак:
  • Отягощенность аллергическихзаболеваний
  • Патология пре-пост-и перинатальногопериода
  • Аллергический анамнезребенка
  • Возраст ребенка: до 1 года, 1-3 лет, 3-6 лет, >6лет
  • Стеноз гортани II-III степени в дебютезаболевания
  • Частые респираторныезаболевания
  • Длительно и вялотекущие ОРЗ
  • Бактериальныеосложнения
  • Проводимая терапия с наличием этиотропноголечения
  • Преимущественно вирусную этиологию заболевания можно предполагать, если у больного имеет место первый день заболевания, температура не превышает 38 С и сохраняется 1 день, отмечается стеноз гортани I — II степени, быстро купирующийся на фоне проводимого лечения, при объективном осмотре слизистые ротоглотки слабогиперемированы,
  • отделяемое из носа скудное, серозного характера, без патологического запаха,
  • в ОАК все показатели соответствуют возрастной норме или  отмечается умеренныйнейтрофиллез.
  • Преимущественно бактериальную этиологию заболевания можно предполагать, если ребенок болен более 2-3 дней, температура >38С в течение всего периода заболевания или ее повышение на 2-3день, отмечаетсястеноз гортани II степени без значимого улучшения более

24 часов на фоне проводимого лечения, при объективном осмотре слизистые ротоглотки ярко гиперемированы, отечны,

  • отделяемое из носа серозно-гнойного характера с гнилостнымзапахом
  • ,в ОАК нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. В б/х СРБ

>0,007г/л .

 

 

ВЫВОДЫ

 

  1. Этиология ОСЛ (крупа) в настоящее время представлена микст- инфекцией. Бактериальная флора представлена колонизацией анаэробов в 50% случаев наблюдения, актиномицетов в 20%, другие аэробы составили 30%, из них возбудители, выявляемые в бактериологических лабораториях, составили 15,6%. Респираторные вирусы выделяются у всех детей в остром периоде заболевания методомПЦР.
  2. Новое направление в молекулярной микробной диагностике выявляет наличие микст-инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато-масс-спектрометрии. У больных ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями в одном опыте показало наличие разнородных микроорганизмов (аэробы, анаэробы, актинобактерии, грибы, вирусы) с преимущественной колонизацией Streptococcus, Nocardia, Streptomyces и другой условно-патогенной флорой.
  3. Результаты данных масс-спектрометрии слюны и крови у больных с ОСЛ(крупом) однотипны по составу, что свидетельствует о единой экосистеме организма. Для установления этиологии заболевания можно использовать любой доступный материал, не прибегая к инвазивным методамобследования.
  4. Отсутствие стафилококкового энтеротоксина (СЭ) у больных ОСЛ(крупом) с вторичными бактериальными осложнениями на фоне лечения антибактериальными препаратами свидетельствуют о нецелесообразности проведения подобного метода диагностики для уточнения этиологии заболевания, в связи с длительным процессом его выделения и малыми сроками циркуляции всреде.
  5. Определение СРБ и ЯИИ являются точными и быстрыми методами  для подтверждения бактериальной этиологии заболевания, однако в клинической практике нередко отмечается «запаздывание» изменений со стороны лабораторных методовисследования.
  6. У больных ОСЛ (крупом) с вторичными бактериальными осложнениями терапия Вобэнзимом способствует купированию лихорадки, проявлению интоксикационного синдрома, явлений ларингита, ринита, тонзиллита, фарингита, отита на 4-й день приема препарата. Терапия препаратом РоксиГЕКСАЛ продемонстрировала равную и большую клиническую эффективность по сравнениюс антибиотиками сравнения, что подтверждает целесообразность назначения этих препаратов в протокол лечения ОСЛ(крупа) с вторичными бактериальными осложнениями.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

  1. У детей с ОСЛ (крупом) в этиологии заболевания имеет место микст-инфекция. С целью избежания развития бактериальных осложнений усилить объем лабораторного обследования, врачам амбулаторной сети выполнять протокол лечения при ОРВИ и гриппе, особенно у детей раннеговозраста.
  2. У детей с ОСЛ (крупом) с бактериальными осложнениями при отсутствии положительной динамики в течение заболевания эмпирический выбор антибиотиков должен быть из группы линкозамидов, ингибиторзащищенных пенициллинов, цефалоспоринов III-IV поколений, гликопептидов, так как основными представителями бактериальной флоры являются анаэробы и аэробныеактиномицеты.
  3. Полученные результаты терапии препаратами системной энзимотерапии, (Вобэнзим) влияющими на гомеостаз организма, могут обосновывать их применение в протоколе лечения ОСЛ (крупа).
  4. Препарат РоксиГЕКСАЛ высокоэффективен не только за счет антимикробного действия, но и за счет влияния на процессы иммунного реагирования (не способствует развитию кандидоза, сохраняется высокая чувствительность к выделенным микроорганизмам как до, так и после окончания курса лечения, не развиваются диспептические явления), что позволяет рассматривать РоксиГЕКСАЛ как иммуномодулирующий антибиотик. Это обеспечивает дополнительноепреимущество при лечении детей с ОСЛ (крупом) с бактериальными осложнениями и часто болеющих детей.

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

 

1. Абабий, И.И. Прогнозирование возникновения рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей раннего возраста / И.И. Абабий, И.Д. Новиков, Л.Ф. Нестерина // Журнал ушных, носовых и горловых болезней – 1988. — №1. — С.23-27.
2. Авдеев, С.Н. Роль С-реактивного белка в диагностике бактериальной инфекции и пневмонии у пациентов с обострением хронической

обструктивной болезни легких // С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова, П.А. Зубаирова, А.Г. Чучалин. – Пульмонология, 2010. — выпуск 2.

3. Александрова, О. К. Синдром крупа у детей. Этиология, патогенез, диагностика и лечение: Учебное пособие / О.К. Александрова – 2006.
4. Аникин, В.Г. Клинико-ммунологичесике, биохимические особенности и лечение крупа у детей первого года жизни: Автореф. дис. … канд.мед.наук

/Аникин В.Г. – Свердловск, 1986. – 29с.

5. Байтяков, В.В. К возрастной характеристике слизистой оболочки гортани у детей / В.В. Байтяков // Вестн. Оторинолар. – 1970. — №5. — С.45-48.
6. Балаболкин, И.И. Профилактика обострения бронхиальной астмы, индуцированного острой респираторной вирусной инфекцией / И.И. Балаболкин, Н.В. Юхтина, М.К. Ермакова // VI конгресс педиатров России: Материалы. – М., 2000. – С.49-50.
7. Бевза, С. Л. Клинико-патогенетическое значение респираторно- синцитиальной вирусной инфекции при стенозирующем ларинготрахеите у детей; обоснование этиопатогенетической терапии: автореф. дис. канд.

мед. наук / Бевза Светлана Леонидовна — Москва, 2010. — С. 25.

8. Белобородова, Н.В. Гомеостаз малых молекул микробного происхождения и его роль во взаимоотношениях микроорганизмов с хозяином / Н.В. Белобородова, Г.А. Осипов // Вестн. РАМН. – 1999. — 16 (7). – С.25–31.
9. Бельмер, С.В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника / С.В. Бельмер // РМЖ. — 2004;. — т.12. – 3. – С.148-151.
10. Блюменталь, К.В. Диагностика и терапия крупа / К.В. Блюменталь. – М., Медицина. – 1973. – 16с.

 

 

11. Блюменталь, К.В. Круп у детей (учебное пособие для врачей) / К.В. Блюменталь. — М.: Медицина, 1966. — С.29-35.
12. Богомильский, М. Р. Возможности топических антибактериальных препаратов в лечении острых необструктивных ларингитов у детей / М.Р. Богомильский // Педиатрия, 2009. — Т. 88, № 5. — С. 109-112.
13. Богомильский, М. Р. Ларингит у детей: особенности течения и лечения / М.Р. Богомильский // Вестник оториноларингологии, 2009. — № 1. — С. 45-49.
14. Богомильский, М.Р. Данные эндоскопического и вирусологиеского обследования детей с повторными и рецидивирующими «крупами» / М.Р. Богомильский, Л.И. Фельдфикс , Е.П. Селькова , Т.П. Легкова , Е.Ю. Радциг

, Н.В. Ермилова // Педиатрия. — 2010. — N 5. — С.86-90.

15. Богомильский, М.Р. Опыт применения препарата ИРС19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей / М.Р. Богомильский, Т.П. Маркова, Т.И. Гаращенко // Детский доктор. – 2000. — №5. – Спец.выпуск. – С.4-7.
16. Боронина, Л.Г. Микробиологические аспекты инфекции, вызванных Haemophilus influenzae у детей: автореф. дис. д. м. н., Спб, 2007
17. Ботвиньева, В.В. Роль атопии в генезе частой респираторной заболеваемости / В.В. Ботвиньева, С.М. Турсунов, З.А. Извольская // Медицинский журнал Узбекистана. – 1987. — №7. — С.21-24.
18. Букринская, А.Г. Вирусология / А.Г. Букринская. – М., Медицина. – 1986. – 336с
19. Бухарин, О.В. Бактерионосительство / О.В. Бухарин, Б.Я. Усвянцов. – Екатеринбург. – УроРАН. – 1996. – 136с.
20. Верник, С.Д. Применение ЛИИ для оценки эффективности лечения

инфильтратов / С.Д. Верник // Хирургия. – 1972. — 9. – С.84-87.

21. Влияние эколого-климатических факторов на частоту и течение стенозирующих ларинготрахеитов при ОРЗ у детей / В.Е. Караваев // Гигиена и санитария, 2007. — № 2. — С. 7-9.
22. Волосовец, А.П. Современные подходы к диагностике и лечению острого

стенозирующего ларинготрахеита у детей / А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов  // Медицинская газета «Здоровье Украины». — 2007. — №1 8/1. —

 

 

  С. 26-27.
23. Воробьев А.А. Основы микробиологии, вирусологии и иммунологии: учебник / А.А. Воробьев. — М., 2001. — 224с.
24. Гавриш, Г.В. Дисбиозы полости рта и кишечника и иммунологическая реактивность у больных бронхиальной астмой подросткового возраста / Г.В. Гавриш // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2001. —

№6. – С.46-48.

25. Геппе, Н.А. Антибиотикотерапия при острых респираторных заболеваниях у детей / Н.А. Геппе, Н.Г. Колосова // Consilium Medicum, Педиатрия. – 2005. — Том 07. — N 2.
26. Головачева, Е. Г. Клинико-лабораторная характеристика и терапия ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей / Е.Г. Головачева // Детские инфекции, 2005. — Т. 4, № 1. — С. 32-36.
27. Головачева,  Е.Г. Клинико-лабораторное обоснование применения иммунокоррегирующей терапии при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.Г.  Головачева  — СПб., 2003
28. Грачева, М.С. Иннервация гортани: атореф. дисс. … докт. мед. наук / Грачева М.С. — М., 1953. — С. 24.
29. Грачева, М.С. Рефлексогенные зоны гортани / М.С. Грачева // Вестн. оторинолар. – 1951. — №6. — С.12.
30. Джонсон, Д. Круп: продолжительность симптомов и влияние на функционирование семьи исследований / Д. Джонсон, Дж. Уильямсон // Pediatr. — 2001. –С.49
31. Дисбактериоз экосистемы организма у часто болеющих детей: современные методы диагностики и лечения / О.В. Кладова, Ю.И. Стернин, Ф.С. Харламова, Л.И. Фельдфикс, В.Ф. Учайкин // Доктор.Ру. – 2011. — №5 (64). — С.29-34.
32. Дубилей, Г.С. Барьерная функция легких и обеспечение гомеостаза / Г.С. Дубилей, З.В. Урузаева, Х.С. Халитов. – Казань, 1987. – 192с.
33. Дубровин, А.В. Масс-спектроскопия / А.В. Дубровин // Физический

 

 

  энциклопедический словарь. – 1963. — Т.3. – С.146-151.
34. Евдотьева, М.Я. Рецидивирующий синдром стенозирующего ларинготрахеита / М.Я. Евдотьева, А.И. Поляк, Л.А. Сафроненко // Педиатрия. – 1985. — №9. – С.47-49.
35. Жога, В.Д. Роль вирусов и бактериальной инфекции в этиологии и патогенезе синдрома крупа при острых респираторных заболеваниях у детей: Автореф. дисс. … канд. мед. наук / Жога В.Д. – М., 1970. — С.26.
36. Зайцева, О. В. Препараты интерферона в повседневной практике врача / О.В. Зайцева // Медицинская кафедра. – 2002. — № 3. – С.50–55.
37. Замахина, Е. В. Клинико-патогенетическое значение персистенции респираторных вирусов у часто болеющих ОРЗ детей: автореф. дис. …  канд. мед. наук / Замахина Евгения Викторовна – Москва, 2009. — С.24.
38. Запруднов, А. М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей / А.М. Запруднов // М.-1996.
39. Запруднов, А.М. Микробная флора кишечника и пробиотики (методическое пособие) / А.М. Запруднов, Л.Н. Мазанкова. — М., 2001. — 32с.
40. Иммунопатологический аллергический Тh – 2тип противовирусного гуморального ответа у детей с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией / В.З. Кривицкая и др. // Цитокины и воспаление. — 2004. — № 3. — С.34-40.
41. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / под ред. Г. А. Самсыгиной. – 2006. — с. 143.
42. Исследование системы крови в клинической практике / под ред. Г.И Козинца

и В.А. Макарова. — М.: Триада-Х. — 1997. — С.204-243.

43. Истомин, П.П. О первичном недифтерийном крупе / Истомин П.П. // Мед. обзор. – 1904. — 61, 8. Р.544–552.
44. К вопросу о клинике крупа вирусной этиологии / Н.И. Нисевич, Е.Н. Штейнгард, Р.С. Дрейзин, З.Н. Клопова // ВОМД. – 1962. — №4. — С.23
45. Калистратова, Е. П. Микробиоценоз слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов, способы коррекции его нарушений при стенозирующей ларинготрахеите у детей: Дис. … канд. мед. наук / Калистратова Е.П. – 2005.

 

 

46. Кальф-Калиф, Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. — 1941. — № 1.

– С.31-35.

47. Карасева, Е.И. Синдром крупа у детей (вопросы патогенеза и тактика терапии): Дис. … канд.мед.наук / Карасева Е.И. – М., 1998. – 174с.
48. Караулов, А.В. Направленная регуляция иммунных реакций в профилактике и лечении заболеваний человека / А.В. Караулов, С.Н. Сокуренко // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2000. — №1. – С.7-13.
49. Карпов, В.В. Острый и рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит у детей (клиника, диагностика, лечение и профилактика) / В.В.Карпов, Л.А. Сафроненко. – Ростов-на-Дону: Издательство РГМУ, 1999. – 48с.
50. Катосова, Л.К. Клинико-биологическая оценка пневмотропной флоры при острых и хронических бронхолегочных болезнях у детей: Автореф. дис.

…докт. мед. наук / Катосова Л.К. — М.,1990. — 48с.

51. Катосова, Л.К. Этиология и методы диагностики острых пневмоний у детей / Л.К. Катосова, В.К.Таточенко // Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней у детей. — М.,2008. — С.93- 97.
52. Кетиладзе, Е.С. Патогенез дыхательной недостаточности и лечение детей с крупом и астматическим синдромом при острых респираторных вирусных заболеваниях / Е.С. Кетиладзе, Д.И. Пен, Р.В. Вартанян // ВОМД. – 1982. —

№11. — С.3-8.

53. Кладова, О.В. Иммунопатогенез, клиника и лечение рецидивирующего крупа у детей: автореф. дис. … докт. мед. наук / Кладова Ольга Викторовна.

– М., 2003. – 56 с.

54. Кладова, О.В. Применение Иммунала в качестве средства для лечения и профилактики ОРЗ / О.В. Кладова, Л.И. Фельдфикс, Е.В. Замахина // Практика педиатра. — 2008. — №5. — С.89-91.
55. Клиника и диагностика острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей при ОРВИ различной этиологии / В.Ф. Суховецкая и др. // Детские инфекции. — 2004. — №1. — С.10-15.
56. Клинико-диагностические особенности острых ларинготрахеитов у детей /

И.Г. Германенко и др. // Материалы Всероссийской научной конференции

 

 

  «Клинические перспективы в инфектологии» — СПб., 2001.
57. Клинико-патогенетическое значение системы мононуклеарных фагоцитов при рецидивирующем крупе у детей / А.А. Щербакова и др. // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 17–20.
58. Клиническая иммунология и аллергология / под ред. Л.Йегера. – М.: Медицина, 1990.
59. Клиническая характеристика аденовирусных заболеваний у детей / А.И. Титова, Т.М. Голикова, Б.М. Оночинская и др. // Сб. научн. тр. Ивановск. Мед.ин-та. – 1963. — в.28. — С.35-38.
60. Клиническая эффективность кагоцела при ОРВИ у детей от 2 до 6 лет / Ф.С. Харламова, О.В. Кладова, В.Л. Фомина, А.А. Знаменская, Л.Я. Фетисова, Т.П. Легкова, Э.М. Сергеева, А.А. Щербакова, В.Ф. Учайкин, К.П. Яблонская, Л.И. Фельдфикс, Л.А. Рогова, О.С. Самсон // Детские инфекции.

– 2010. — т.9. — №4. — С.34-41.

61. Клиническое значение исследования микроорганизмов слизистой оболочки кишечника культурально–биохимическим и хромато–масс– спектрометрическим методами / Г.А. Осипов, А.И. Парфенов, Н.В. Верховцева, И.Н. Ручкина и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. —

2003. — №4. С.59–62.

62. Клиническо-патогенетическое значение показателей иммунитета при рецидивирующем крупе у детей / О.В. Кладова, В.В. Малиновская, В.С. Сускова, Ф.С. Харламова, Т.П. Легкова, А.А. Знаменская // Детские инфекции. – 2003. — №4. – С.19-23.
63. Кожевникова, Е.Н. Клинико-лабораторные особенности, диагностика и вопросы терапии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей: автореферат дис. канд. мед. наук. / Е.Н. Кожевникова – М., 2005.
64. Комаровский, Е.О. Вирусный круп у детей. Клиника. Диагностика. Тактика терапии / Е.О. Комаровский // — Харьков, Фолио. — 1993
65. Коровина, Н.А. Клинические аспекты эозинофилии у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Л.П. Гаврюшова // Российский педиатрический журнал. – 2002. — №2.- C.42-46.
66. Коротяев, А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология /

А.И. Коротяев, С.А. Бабичев. – СПб, Специальная Литература, 1998 – 592с.

67. Корюкина, И.П. Клинико-патогенетические особенности острых стенозов

 

 

  верхних дыхательных путей у детей / И.П. Корюкина // Педиатрия. – 1992. —

№4. – С.30-34

68. Корячкин, В.А. Интенсивная терапия угрожающих состояний / В.А.

Корячкин, В.И. Страшнов. — СПб., 2002. – 288с.

69. Красилова, А. В. Клинико-диагностическое и прогностическое значение определения показателей цитокинового спектра при острых и рецидивирующих ларинготрахеитах у детей: Дис. … канд. мед. наук / Красилов А.В. – 2008.
70. Краснов, В.А. Комплексный иммуноглобулиновый препарат в коррекции дисбактериозов кишечника у детей / В.В. Краснов, В.В. Анастасиев, Т.Б. Значинская // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы I конгресса педиатров-инфекционистов России. – М., 2002. – С.119
71. Кривопустов, С.П. К вопросу о рациональной антибиотикотерапии инфекций респираторного тракта у детей / С.П. Кривопустов // Журнал рациональная фармакотерапия. – 2008.
72. Круп парагриппозной этиологии / К.В. Блюменталь, А.Г. Букринская // Педиатрия. – 1962. – №2. – С.43
73. Лекомцева, О. И. Использование минеральной воды «Увинская» в терапии стенозируюших ларинготрахеитов у детей / О.И. Лекомцева // Детские инфекции, 2008. — Т. 7, № 3. — С. 65-66.
74. Лечебная и профилактическая эффективность Имунорикса при респираторных инфекциях у часто и длительно болеющих детей / Ф.С. Харламова, О.В. Кладова, С.Л. Бевза, Т.П. Легкова, В.Л. Фомина //

Consilium medicum, Педиатрия. – 2010. — №1.

75. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей / О.В. Кладова, Ф.С. Харламова, В.Л. Фомина, А.А. Знаменская, Л.Я. Фетисова, Т.П. Легкова // Лечащий врач. – 2011. — №1. — С.13-20.
76. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей / Ф.С. Харламова, О.В. Кладова, В.Л. Фомина, А.А. Знаменская, Л.Я. Фетисова, Т.П. Легкова // Лечащий врач. — №1. — 2011. — С.13-20.

 

 

77. Ловицкий, С.В. Роль нарушений центральной нервной регуляции в формировании изменений чувствительности и реактивности / С.В. Ловицкий, В.И. Трофимов // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии: Материалы Всероссийской научной конференции. – С.- Петербург,1997. – С.133.
78. Макарова, С. А. Клинико-функциональные особенности бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста и способы его коррекции: Автореферат дис. …канд. мед. наук / Макарова С.А. — 2004. — С. 17.
79. Мизерницкий, Ю.Л. Что скрывается за диагнозом «рецидивирующий бронхит» у детей? / Ю.Л. Мизерницкий, А.Д. Царегородцев // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — Выпуск 3. — М., 2003. — С. 61–64.
80. Микробиоценоз слизистой ротоглотки при воспалении верхних дыхательных путей у детей / О.И. Лекомцева // Детские инфекции, 2008. — Т. 7, № 2. — С. 59-60.
81. Микроэкология часто болеющих ОРВИ детей / Л.И. Фельдфикс и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. – VII Конгресс детских инфекционистов России. – 2009. – С.61
82. Минина, Г.И. К вопросу о дифференциальной диагностике крупа у детей / Г.И. Минина. – ВОМД. – 1963. — №7. – С.25
83. Минорные жирные кислоты биологических жидкостей урогенитальных органов и их значимость в диагностике воспалительных процессов / Т.А. Крымцева, Г.А. Осипов, Н.Б. Бойко, Я.А. Соколов, А.М. Демина, Т.В. Радюшина, Д.Г. Осипов // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. — 2003. — № 2. — С.92-101.
84. Митин, Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей / Ю.В. Митин. — М.: Медицина, 1986.-208 с.
85. Митин, Ю.В. Принципы рациональной антибактериальной терапии при инфекциях верхних дыхательных путей / Ю.В. Митин, Я.Ю. Гомза. — Киев, Украина. — 2008.
86. Митрохин, С.Д. Дисбактериоз: современный взгляд на проблему / С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. – 2000. — №5. – С.5-17.

 

 

87. Митрука, Б.М. Применение газовой хроматографии в микробиологии и

медицине / Б.М. Митрука. — М.: Химия. — 1980. — 256с.

88. Мурашев, З.М. Изменение ЛИИ в пред- и послеоперационном периоде у

больных холециститом / З.М. Мурашев // Сов. Мед. – 1975. – 2. – С.112-116.

89. Назаров, П. Г. С-реактивный белок в системе иммунорегуляции // Иммунология. 1986. — № 4. — С.12 — 18.
90. Нисевич, Н.И. Круп у детей / Н.И. Нисевич, В.С. Казарин, Г.С. Пашкевич. – М., 1973.
91. Новые подходы к диагностике и особенности клиники РС-вирусной инфекции у детей / Е.Н. Кожевникова, А.В. Горелов, Н.Н. Мазуник, И.М.Вартанян // Инфекционные болезни. — 2004. — №2. том 2. — С. 23-27.
92. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их лечение: Методические рекомендации. – М.:Изд-во РГМУ, 1994. -12с.
93. О некоторых механизмах рецидивирующего течения стенозирующих ларинготрахеитов у детей / С.Н.Орлова // Вестник оториноларингологии, 2007. — № 2. — С. 16-19.
94. О роли синдрома соединительнотканной дисплазии в развитии стенозирующего ларинготрахеита / С.Н. Орлова // Детские инфекции, 2006. — Т. 5, № 2. — С. 31-35.
95. Определение микроэкологического статуса и диагностика инфекций организма человека с использованием метода хромато-масс-спектрометрии / Е.Г. Струкова, А.А. Ефремов, А.А. Гонтова, Г.А. Осипов, Н.И. Сарматова //

Journal of Siberian Federal University. Chemistry. — 4 (2009 2). Р.351-358.

96. Оптимизация лечебно-диагностической работы с острыми и рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами / О.И. Лекомцева // Детские инфекции, 2005. — Т. 4, № 2. — С. 71-74.
97. Опыт применения Иммунала при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у часто и длительно болеющих детей / Ф.С. Харламова // Детские инфекции, 2006. — Т. 5, № 3. — С. 61-66.
98. Опыт применения Иммунала при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у часто и длительно болеющих детей / Ф.С. Харламова и др. // Детские инфекции. — 2006. — №3. — С. 61-66.
99. Опыт применения полиэнзимного препарата Вобэнзим при острых

респираторных  инфекциях  у частоболеющих  детей /  О.В. Кладова и  др. //

 

 

  Практическая медицина, 2011. — №5(53).– С.164-168.
100. Орлова, С. Н. Клинико-функциональный анализ формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей. (патогенетические механизмы, диагностика, коррекция): автореф. дис. д-ра

мед. наук. / Орлова С.Н. – 2006.

101. Осипов, Г.А. Клиническое значение исследования микроорганизмов слизистой оболочки кишечника культурально–биохимическим и хромато– масс–спектрометрическим методами / Г.А. Осипов, А.И. Парфенов, Н.В. Верховцева, И.Н. Ручкина и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2003. — №4. — С.59–62.
102. Осипов, Г.А. Количественный in situ микробиологический анализ по липидным маркерам в биологических жидкостях с использованием метода газовой хроматографии – масс спектрометрии / Г.А. Осипов, Н.Ф. Федосова, К.В. Лядов // Здравоохранение – медицинские технологии, 2007. — №5. –

С.20-23.

103. Осипов, Г.А. Функциональные изменения жирнокислотного состава урогенитальных жидкостей организма человека при дисбиозах / Г.А. Осипов,

Т.А. Крымцева, Д.Г. Осипов, О.Н. Столярова. – М.: Прометей. – 2005.

104. Особенности течения и лечения острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей при гриппе и ОРВИ в современных условиях / А.С. Мартынкин, Р.А. Иванова, И.И. Захарова, В.П. Иванов, Г.М. Дохалова, Л.И. Волокова // Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей: Сб.науч.трудов. – СПб. – 1996. – С.81-85.
105. Островский, В.К. ЛИИ при острых гнойных и воспалительных заболеваний

лѐгких / В.К. Островский, Ю.Н. Свитич // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1983. — т.131 11. – С.21-24.

106. Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика:

научно-практ. программа / Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. – М., 2002.

107. Пайков, В.Л. Неспецифическая резистентность и биоценоз при дерматопищеварительной аллергии у детей / В.Л. Пайков, К.О. Гранстрем, М.И. Соколова // Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей: Сб.науч.трудов. – С.-Пб. – 1996
108. Парфенов, А.И. Дисбактериоз кишечника: новые походы к диагностике и лечению / А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов // Consilium medicum. -2001. – T.3, №6. – С.270-273.

 

 

109. Пигаревский, В.Е. Гистопатология и вопросы патогенеза гриппа / В.Е. Пигаревский. – 1964.
110. Применение препаратов системной энзимотерапии у часто болеющих детей

/ О.В. Кладова и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: VII Конгресс детских инфекционистов России, 2009. – С.60.

111. Профилактика гриппа и ОРВИ у детей / О.В. Кладова, Ф.С. Харламова, В.Л. Фомина, А.А. Знаменская, Т.П. Легкова, Э.М. Сергеева, В.Ф. Учайкин // Лечащий Врач. – 2011. — №6. — С.108-112.
112. Профилактика и лечение ОРИ у детей / Ф.С. Харламова, О.В. Кладова, В.Ф. Учайкин, Т.П. Легкова, Л.И. Фельдфикс // Клиническая фармакология. – 2009. — т.6. — №6.
113. Радионова, Е. Б. УФО крови в комплексном лечении больных с острыми стенозирующими ларинготрахеитами / Е.Б. Радионова // Российская оториноларингология, 2005. — № 3. — С. 43-47.
114. Рецидивирующий круп (клиника, патогенез, перспективы лечения) / М.С. Савенкова, В.Ф. Учайкин, Е.И. Карасева, А.А. Афанасьева, А.А. Знаменская, Л.И. Фельдфикс // Российский педиатрический журнал. – 1998. -№5. –С.14- 19.
115. Розанов, С.Н. Круп у детей / С.Н. Розанов. – Медгиз. — 1956г. — С.125-129
116. Роль определения сиаловых кислот в биологических жидкостях при стенозирующих ларинготрахеитах у детей / О.И. Лекомцева // Клиническая лабораторная диагностика, 2006. — № 6. — С. 46-47.
117. Рывкин, А. И. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей со стенозирующими ларинготрахеитами / А.И. Рывкин // Педиатрия, 2006. — № 3. — С. 1.
118. Савенкова, М. С. Современные аспекты этиопатогенеза и тактики ведения детей с острым стенозирующим ларингитом / М.С. Савенкова // Педиатрия, 2008. — Т. 87, № 1. — С. 133-138.
119. Самсыгина, Г.А. Антибиотикотерапия пневмоний и бронхитов у детей / Г.А. Самсыгина. — М., 1997.
120. Сергеева, С.А. Лечение острых респираторных заболеваний со

 

 

  стенозирующим ларинготрахеобронхитом Анафероном детским / С.А. Сергеева, О.В. Кладова, В.Ф. Учайкин // Детские инфекции. – 2002. — №1. – C.44-46.
121. Сидоренко, С.В. Инфекции в интенсивной терапии / С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев. — М.: Бионика. – 2003. – 208с.
122. Симбиоз и хаос микроорганизмов во взаимоотношениях целостных систем / Н.Г. Перминова, В.В. Неклюдов, Г.Ю. Ватолин, И.В. Тимрфеев // Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека: Сб.науч.трудов. – Новосибирск. – 2002. – С.28.
123. Синдром крупа как проявление респираторного аллергоза / В.Ф. Учайкин, М.П. Савенков, Е.И. К арасева и др. // Педиатрия. — 1999г. — №6 — С.9-15.
124. Скворцов, М.А. Патологическая анатомия заболеваний детского возраста и новорожденных / Под ред. М.А. Скворцова – М., 1960.
125. Современные методы диагностики и лечения острых респираторных инфекций вирусно-бактериальной этиологии у часто болеющих детей / О.В. Кладова, Ю.И. Стернин, К.Ю. Безруков, К.П. Яблонская, Т.П. Легкова, Л.А. Рогова, Л.И. Фельдфикс, В.Ф. Учайкин // Пятиминутка. -2001. — №1 (14). – С.22-26.
126. Современные методы иммунореабилитации часто болеющих детей с острым обструктивным ларингитом / О.В. Кладова, В.Л. Фомина, Л.И. Фельдфикс, В.Ф. Учайкин // Педиатрия. — 2009. — том 87. — №2.
127. Современные методы иммунореабилитации часто болеющих детей с острым обструктивным ларингитом / О.В. Кладова // Педиатрия, 2009. -Т. 87, № 2. — С. 72-77.
128. Современные методы коррекции функциональной недостаточности иммунитета у часто болеющих ОРЗ детей / Е.В. Замахина, О.В. Кладова, Е.И. Исаева, Е.П. Бутакова, А.С. Базанова, С.В. Соколова, Т.П. Легкова  //  Детские инфекции. — 2009. — том 8. — №2.
129. Современные подходы к ведению больных детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом с применением иммунокорригирующей терапии / Ф.П. Романюк, О.И. Афанасьева, М.С. Сокурова // Детские инфекции. – 2011. —

№1. – С.45-52.

130. Современные режимы дозирования пероральных аминопенициллинов.

 

 

  Экспертные рекомендации по антибиотикотерапии (проект ЭРА). Глаксо- СмитКляйн, 2004.
131. Состояние респираторной системы у детей со стенозирующими ларинготрахеитами / С.Н. Орлова // Российский педиатрический журнал, 2006. — № 6. — С. 52-55.
132. Спичак, Т.В. Эффективность рациональной антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей / Т.В. Спичак, С.С. Ким, Л.К. Катосова // Педиатрия, 2011. – т.90. — №6. – С.82-89.
133. Старикова, М.Г. Клинико-иммунологическая характеристика стенозирующих ларинготрахеитов у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.Г. Старикова — Екатеринбург, 2004. — С. 25
134. Старикович, М.В. Оптимизация лечебных подходов у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями в ранние сроки развития обструктивных осложнений в зависимости от клинико-иммунологического статуса: автореферат дис. … канд. мед. наук / М.В.Старикович — Тюмень, 2006.
135. Стецюк, О.У. Зависимость фармокодинамических параметров антибиотиков от условий определения чувствительности бактериальных возбудителей внебольничных и госпитальных инфекций: дисс. … канд. биол. наук /

Стецюк О.У. — Смоленск, 2000.

136. Струкова, Е. Г. Количественное определение микробных сообществ полости рта с использованием хромато-масс-спектрометрии микробных маркеров: Автореф. канд. мед. наук / Струкова Е. Г. — Томск, 2010. –14с
137. Студеникин, М.Я. IgE и аллергенспецифические lgE-антитела при острых стенозах верхних дыхательных путей у детей / М.Я. Студеникин и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1992. — №4. — С.54- 55.
138. Студеникин, Н.И. Гиперреактивность дыхательных путей у детей с аллергическими ринитами / Н.И. Студеникин, О.Ф. Лукина, В.А. Ревякина // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. – Выпуск 2, Москва

– Иваново, 2002. – С.126-129.

139. Суховецкая,  В.Ф.  Использование  новых  диагностических  тест-систем для

изучения этиологии и клинических особенностях острых стенозирующих ларинготрахеитов  у  детей:  автореферат  дис. …  канд.  мед.  наук  /  В.Ф.

 

 

  Суховецкая — СПб., 2004. — С. 22
140. Сухоруков, В.П. О ЛИИ / В.П. Сухоруков // Клин. Хирургия. – 1982. – 1. —

С.20-22.

141. Тальрозе В.Л. Масс-спектрометр / В.Л. Тальрозе // Физическая энциклопедия. – 1992. — Т.3. – С.53-57.
142. Тарасов, Д.И. Стенозы и дефекты гортани и трахеи / ДД.И. Тарасов и др. – Кишинев, 1982.
143. Темчура, О. В. Ассоциирование уменьшения количества Т-клеток 1-го типа в периферической крови больных туберкулезом легких со снижением экспрессии костимуляторных CD80-молекул на моноцитах / О.В. Темчура // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2007. — № 2. — С. 25-28.
144. Тимофеева, Г.А. Инфекционные заболевания детей первого года жизни / Г.А. Тимофеева, Л.А. Антипова // Л., «Медицина», 1985г., С. 248.
145. Титова, А.И. Дифтерия / А.И. Титова, С.Я. Флексер. – М., Медицина. – 1967.

-208с.

146. Токарев М. (2004) Что такое масс-спектрометрия и зачем она нужна? / М.Токарев // Материалы сайта Internet: www.textronica.com.
147. Тузанкина, И. А. Клининико-иммунологические подходы к формированию групп ЧБД и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий: автореф. дис. … канд. мед наук / И.А. Тузанкина – Екатеринбург, 1992
148. Учайкин, В.Ф. Руководство по инфекционным болезням // Гэотар-Медицина. 1998. – С.809.
149. Учайкин, В.Ф. Синдром крупа – решенные и нерешенные проблемы / В.Ф. Учайкин // Материалы и доклад на VIII Национальном Конгрессе «Человек и лекарство». — Москва, 2-6.04.2001
150. Факторы риска и профилактика синдрома острой дыхательной недостаточности у детей с рецидивирующим ларинготрахеитом / Т.А. Бриткова и др. // Мат. НПК «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». — СПб., 8-10 окт. 2008 г. — С. 18.
151. Федосеев, Г.Б. Механизмы обструкции бронхов / Г.Б.Федосеев. – СПб.:

 

 

  Медицинское информационное агенство. — 1995. – 336с.
152. Федосеев, Г.Б. Физиологическик и патофизиологические механизмы проходимости бронхов / Г.Б. Федосеев, С.С. Жихарев, Т.Р. Лаврова. – Л. – 1984.
153. Функциональное состояние Т- и В-клеточного звеньев иммунитета у часто болеющих ОРЗ детей / О.В. Кладова, Е.В. Замахина, Е.П. Бутакова, А.С. Базанова, Т.П. Легкова, Л.И. Фельдфикс, В.Ф. Учайкин // Детские инфекции.

– 2009. — том 8. — №2.

154. Хаитов, Р.М. Иммунотерапия. Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит: Руководство для врачей / Р.М. Хаитов, Р.И. Атауллаханов. — М., ГЕОТАР-Медиа, 2011. — С.159-168.
155. Хаитов, Р.М. Иммунотерапия. Частые респираторные заболевания у детей с ослабленным иммунитетом: Руководство для врачей / Р.М. Хаитов, Р.И. Атауллаханов. – М., ГЕОТАР-Медиа, 2011. — С.168-176.
156. Хаитов, Р.М. Острые респираторные вирусные инфекции и бронхиальная астма. Клеточные и молекулярные аспекты проблемы / Р.М.Хаитов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2002. — №4. – С.84-93.
157. Харламова, Ф. С. Иммунокорригирующая и противовирусная терапия персистирующей герпетической инфекции у детей с рецидивирующими крупом и обструктивным бронхитом / Ф.С. Харламова // Педиатрия, 2007. — Т. 86, № 4. — С. 73-78.
158. Харламова, Ф. С. Клиническая эффективность Кагоцела при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей / Ф.С. Харламова // Детские инфекции, 2008. — Т. 7, № 4. — С. 28-35.
159. Харламова, Ф. С. Клиническая эффективность препарата «Нурофен для Детей» при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом / Ф.С. Харламова // Детские инфекции, 2006 — Т. 5, № 1. — С. 43-47.
160. Харламова, Ф. С. Острые респираторные инфекции со стенозирующим ларинготрахеитом у детей: современные возможности этиотропной и противовирусной терапии / Ф.С. Харлавмова // Детские инфекции, 2006. — Т. 5, № 3. — С. 47-52.
161. Хуснутдинова, Л.М. Микрофлора слизистой оболочки миндалин человека в

 

 

  норме при патологии / Л.М. Хуснутдинова // Журнал микробиологии

эпидемиологии и иммунобиологии. — 2006. — №1. — С.60-63.

162. Цека, Ю.С. Синдром крупа при острых инфекционных заболеваниях у детей: Методические рекомендации / Ю.С. Цека, Н.П. Зрячкин, Т.Н. Малюгина // — Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. — 48 с.
163. Цитокиновый профиль при остром обструктивном ларингите и бронхиолите

/ Ю.Б. Белан // Детские инфекции, 2008. — Т. 7, № 3. — С. 24-27.

164. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей) / Н.А. Коровина с соавт. // М.-2001.
165. Черешнев, В.А. Причины и последствия разрушения природной экологической    системы   ―макроорганизм-эндосимбионтные    бактерии‖, выработанной в процессе эволюции и естественного отбора / В.А.  Черешнев, Я.С. Циммерман, А.А. Морова // Клиническая медицина. – 2001. —

№9. – С.4-8.

166. Чернова, Е. В. Клинико-патогенетическое обоснование иммунокорригирующей и противовирусной терапии при персистирующей герпетической инфекции у детей с рецидивирующим крупом и обструктивным бронхитом / Е.В. Чернова // Детские инфекции, 2005. — Т. 4,

№ 4. — С. 10-14.

167. Чернышев, А. К. Профилактика ларинготрахеальных осложнений продленной интубации у детей / А.К. Чернышев // Вестник интенсивной терапии, 2007.- № 2.- С. 46-48.
168. Чешик, С. Г. Грипп / С.Г. Чешик // Детские инфекции, 2005. — Т. 4, № 4. — С. 56-63.
169. Чешик, С. Г. Оценка терапевтической эффективности арбидола у детей младшего возраста с ОРВИ, протекающими с обструктивным ларингитом или обструктивным бронхитом / С.Г. Чешик // Детские инфекции, 2005. — Т. 4, № 2. — С. 34-38.
170. Шамбурова, А. С. Оценка состояния гемодинамики у больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом при различных методах экстубации / А.С. Шамбурова // Вестник интенсивной терапии, 2005.- № 4.- С. 67-70.
171. Юхтина,  Н.В.  Особенности  респираторной  аллергии  при  бактериальной

сенсибилизации у детей: Автореф.дис. …канд. мед. Наук /Юхтина Н.В. – М.,

 

 

  1987. – 20с.
172. Яковлев, С.В. Рациональное использование антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в амбулаторной практике / С.В. Яковлев // Consilium Medicum. – 2003. — Том 05. — N 10.
173. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence / P. Ball, F. Baquero, O. Cars et al.

// J Antimicrob Chemother. – 2002. — 49 (1). – Р.31-40.

174. Antimicrobial substance from a human Lactobacillus strain / M. Silva, N.V. Jacobus, C. Deneke еt al. // Antimicrob. Agents Chemother. – 1987. – 31.- Р.1231–1233.
175. Bacterial croup caused Pasterella haemolytica / T. Watanabe, M. Sato, T. Abe et al. // Acta Paediatr. Jpn. – 1998. — 40 (4). Р.360–361.
176. Baquero, F. Pneumococcal resistance to beta-lactam antibiotics: a global geographic overview / F. Baquero // Microb Drug Resist. – 1995. – 1. — 115-20.
177. Beloborodova, N.V. Small molecules originating from microbes (SMOM) and their role in microbes-host relationship / N.V. Beloborodova, G.A. Osipov // Microb. Ecol Heal Dis SCUP. – 2000. -12. – Р.12–21.
178. Bronchial reactivity in children with recurrent croup during the smog of February 1986 / D. Hoffmann, P. Ahrens, M. Bollinger, W. Hentschel // Pra. Klin.  Pneumol. — 1988 Jun: 42 Suppl 1. – Р.267-269.
179. Brondz, J. Microbial chemotaxonomy. Chromatography, electrophoresis and relevant profiling techniqnes / J. Brondz, J. Olsen // J Chrom Biomed Appl. – 1986. – 379. – Р.367–411.
180. Brooker, B.E. Adhesion of lactobacilli to the chicken crop epithelium / B.E. Brooker, R. Fuller // J. Ultrastruct. Res. — 1975. — v.52.- Р.21-31.
181. Bryskier, A. Viridans group Streptococci: a reservoir of resistant bacteria in oral cavities / A. Bryskier // Clin Microbiol Infect. – 2002. — 8. – Р.65
182. Calrins, J.M. А simple way of adminiatering oxygen to the pediatric with upper airway obstruction / J.M. Calrins, R.J. Saunders, C.F. Koopnnam // Otolaryng. Head. Nech. Surg. – 1982. — vol.90, № 6. — Р.683-686.
183. Chanok, R.M. Mixoviruses: parainfluenza / R.M. Chanok, R.H. Parrott et al. // Am. Rev. Respir. Dis. – 1963.– part 2. – p.152

 

 

184. Charman, K.R. Effekt of a short course of prednisone in the prevention of early relapse after the emergency room treatment of acute asthma / K.R. Charman, P.R. Verbeek, J.C. White, A.S. Rebuck // N. Engl. J. Med. – 1991. — vol.324. — Р.732- 764.
185. Cherry, J. D. Clinical practice. Croup // N Engl J Med. — Jan 24 2008. №358(4). P.384-391.
186. Cherry, J.D. The treatment of croup / J.D. Cherry. // J. Pediatr. – 1979. — V.94, № 2. — Р. 352-354.
187. Cohen, B. Reccurent and non-reccurent croup: an epidemiological study / B.Cohen, D. Dunt // Aust.Pediatrics.J. – 1988. – Dec.24(6). – P.339-342.
188. Combined antiviral-antimediator reatment for the common cold / J. M. Jr. Gwaltney, B. Winther, J. T. Patrie, J. O. Hendley // J. Infect. Dis. — 2002. — V. 186(2). Jul 15. — P. 147-154.
189. Desulfonatronovibrio hydrogenovorans gen.nov., sp.nov., an alkalophilic, sulphate-reducing bacterium / T.N. Zilina, G.A. Zavarzin, F.A. Rainey, E.N. Pikuta, G.A. Osipov, N.A. Kostrikina // Int.J.Syst.Bact. — Jan. 1997. — Vol.47. — No.1. — Р.144-149.
190. Dinges, M.M. Exotoxins of Staphylococcus aureus / M.M. Dinges, P.M. Orwin,

P.M. Schlievert // Clin. Microbiol Rev. – 2000. — 13 (1).- Р.16–34.

191. Endogenous mediators in emergency department patients with presumed sepsis: are levels associated with progression to severe sepsis and death? / C.A. Terregino,

B.L. Lopez, D.J. Karras et al // Ann Emerg Med. — 2000 Jan. -35(1). –Р.26-34.

192. Evaluation of a commercial microbial identification system based on fatty acid profiles for rapid, accurate identification of plant pathogenic bacteria / D.E. Stead,

J.E. Sellwood, J. Wilson et al. // J.Appl.Bacteriol. – 1992. – 72. –Р. 315-321.

193. Faroogi, I.S. Early childhood infection on atopic disorder / I.S. Faroogi, J. Hopkin

// Thorax. – 1998. — vol53. – Р.927-932.

194. Forders, I. Croup viruses clinical aspects / I.Forders // M.I.Australia. – 1960. — V.2.

— Р.12.

195. Gonzales,  R.  Principles  of  appropriate  antibiotic  use  for  treatment  of  acute

respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods / R.

 

 

  Gonzales, J.G. Bartlett, R.E. Besser et al. // Ann Intern Med. – 2001. — 134 (6). — 479-86.
196. Guideline for prevention of surgical site infection / A.J. Mangram, T.C. Horan,

M.L. Pearson et al. // Am J Infect Control. – 1999. – 27. –Р.97–134.

197. Guillemot, D. Macrolide use is associated with macrolide resistant (MRSp) and penicillin resistant (PRSp) Streptococcus pneumoniae / D. Guillemot, C. Carbon,

N. Thibult et al. // 40th ICAAC. Toronto: ASM. – 2000. — 1863: 1.

198. Hall, C.B. Aerosolized ribavirin treatment of infants with respiratory syncytial viral infection. A randomized double blind study. / C.V. Hall et al. // N Engl Med.

– 1983. — 308:1443.

199. Holt, P.D. Infections and development of allergy / P.D. Holt // Toxiol.Letters. – 1996. – V.86. — Р.205-210.
200. John, T. J. Etiology of acute respiratory infections in children in tropical south India / T. J. John, T. Cherian, M.C. Steinhoff // Rev. Infect. Des. – 1991. — vol.13. — Р.463-469.
201. Kaditis, A.G. Viral croup: current diagnosis and treatment / A.G. Kaditis, E.R. Wald // Pediatr Infect Dis J. – 1998. — Sep; 17(9). – Р.827-34.
202. Kemmerich, B. The virus infections role in pediatric clinic / B. Kemmerich, G.I. Small, I.E. Pemmington // J. infect. Dis. – 1986/ — vol.154 №5. — Р.770-777.
203. Kushner, I. C-reactive protein and the acute-phase response / I. Kushner, H. Gewurz, M.D. Benson // J. Clin. Labor. Med. — 1981. — V. 97. — P. 739 — 749.
204. Laluel, J. Allergie respiratorire in pediatrie / J. Laluel // Allergie Med. – 1979. — t.64, № 6. – Р.565-573.
205. Low, D.E. Antimicrobial drug use and resistance among respiratory pathogens in the community / D.E. Low // Clin Infect Dis. – 2001. — 33 (Suppl. 3). — S206-13.
206. Oral ingestion of lacticacid bacteria by rat increases lymphocyte proliferation andinterferon gamma production / N. Аattour, M. Bouras, D. Tome et al. // B. J. Nutr. – 2002. – 87. – Р.367–373.
207. Pavia, D. Acute respiratory infections and mucociliary clearance / D.Pavia // Europ. J. Resp. Dis. – 1987. – v.71, №4. – P.219-226.
208. Pearlman, D.S. The relationship between allergy and croup / D.S. Pearlman //

 

 

  Allergy. Proc. – 1989. — May-Jun: 10(3). Р.227-231.
209. Pediatric hospitalizations for croup (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated  with human  parainfluenza virus 1 epidemics / A. Marx, T.J. Torok,

R.C. Holman, et al // J Infect Dis. – 1997. — Dec; 176(6): 1423-7

210. Prolonget croup due to herpes simplex virus infection / I. Krause, T. Schonfeld, J. Ben-Ari et al. // Eur. J. Pediatr. – 1998. — 157: 567–569.
211. Prophylactic Lactobacillus GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomized study / T. Arvola, K. Laiho, S. Torkkeli et al. // Pediatrics. – 1999. -104: 64.
212. Relationship between recurrent croup and airway hyperreactivity / M. Litmanovitch, S. Kivity, R. Soferman, M. Topilsky // Ann-Allergy. — 1990 Sep. — 65(3). –Р.239-41.
213. Respiratory illness in infancy as a risk factors for asthma and atopy: cohort study /

J. Sterne, M. Penny et al. // Eur.Res.J.-2000.-Vol.16.-p.555

214. Respiratory syncytial virus puzzle: clinical features, pathophysiology, treatment, and prevention. / W.V. La Via, M.L. Marks, H.R. Stutman // J Pediatr. – 1992. – 121: 503-9.
215. Respiratory viruses in laryngeal croup of young children / Rihkanen H. et al. // J Pediatr. — 2008. — V.152(5). — P.661-665
216. Rosekrans, J.A. Viral croup: current diagnosis and treatment / J.A. Rosekrans // Mayo Clin Proc. – 1998. — Nov; 73(11): 1102-6; discussion 1107
217. Schlemmer, B. Impact of registration procedures on antibiotic polices / B. Schlemmer // Clin Microbiol Infect Dis. – 2001. — 7 (Suppl. 6). – Р.5-8.
218. Schlievert P.M. Use of intravenous immunoglobulin in the treatment of staphylococcal and streptococcal toxic shock syndromes and related illnesses /

P.M. Schlievert // J. Allergy Clin. Immunol. – 2001. – 108. – Р.107–110.

219. Soler, M. Croup in older children. Case report of 2 school-age children with croup

/ M. Soler, M. Eldadah // Clin Pediatr (Phila). – 1990. — Oct; 29(10): 581-2

220. Stuart-Harris, C.H. Influenza and other virus infections of the respiratory tract /

C.H. Stuart-Harris // London. – 1963. — Р.29-49.

221. Study of HLA-antigen frequencies, IgE levels and specific allergic sensitivities in

patients having hay fever with and without asthma / C.A. Bruce, W.B. Bias, P.

 

 

 

Norman et al. // Clin. a Exp. Immunol. — 1976. — V.25. — N 1.- P. 67-72.

222.

The ability of probiotic bacteria to bind to human intestinal mucus. / P.V. Kirjavainen, A.C. Ouwehand, E. Isolauri, S.J. Salminen // Microbiol. Lett. – 1998.

– 167. – Р.185–189.

223.

The incidence of gastroesophageal reflux in recurrent croup. / E.Y. Waki, D.N. Madgy, W.M. Belenky, V.C. Gower // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. – 1995. -Jul; 32(3): 223-32.

224.

Tillett W. S. Serological reactions in pneumonia with a non-protein somatic fraction of pneumococcus / W.S. Tillett, T. Jr. Francis // J. Exper. Med. — 1930. — V. 52. -P. 561 -571.

225.

Vanlieferinghen, P. C-reactive protein and orosomucoid determinations in a neonatal pathology unit / H. Peigue-Lafeuille, J. Gaulme et al. // Pediatrie. — 1986.

— V. 41:121-5.

226.

Wald, E.R. Upper respiratory trakt in young children: duration of and frequency of complication / E.R. Wald, N. Guerra, C. Byers // Pediatrics. – 1991. — № 87. — Р.129-133.

227.

Yokomizo Y, Mori Y, Shimoji Y et al. Proleferative resonseand cytokine production of bovine peripheral blood mononuclear cells induced by the superantigens staphylococcal enterotoxins and toxic shock syndrome toxin<1. Vet. Med. Sci. 1995; 57(2):299–305.

Комментировать