Проблемы антибиотикотерапии

Антибиотики и микробиом

Общеизвестно и общепринято суждение о снижении популяции нормальной микробиоты кишечника под действием антибиотиков. Однако это нельзя считать корректным и доказанным, так как на самом деле основанием для такого вывода послужили анализы фекалий, а не пристеночной микробиоты. Применение метода МСММ в клинической практике показало, что отнесение дисбиоза за счет антибиотикотерапии  следует рассматривать во вторую очередь, отдавая предпочтение другим стрессовым факторам.

Пример из отделения скорой помощи.

Динамика общей колонизации тощей кишки пациента при сепсисе. Человек пострадал при взрыве.

В результате стресса численность микроорганизмов на стенке тощей кишки уменьшилась в четыре раза. В процессе лечения, несмотря на интенсивную АБТ, септический шок и операции микробиом приблизился к норме.

Самым красноречивым подтверждением в  этом плане является опыт по воздействию экстремальных доз ампициллина на крыс. Выполнено совместно с Филиалом Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова (г. Пущино)

Их микробиота оказалась устойчивой к этому препарату. Так же, как устойчива биопленка псевдомонад к действию антибиотиков invitro

Метод МСММ применен для определения изменений кишечной микробиоты крыс при воздействии больших доз ампициллина. Ампициллин вводили зондом в желудок животных в дозе 500 мг/кг три раза в сутки в течение трех недель. На 14 и 21 день у животных забирали кровь для определения концентрации микробных маркеров в крови методом газовой хроматографией в сочетании с масс-спектрометрией.

Концентрации маркеров микроорганизмы доминантной группы кишечника – родов Lactobacillus, Eubacterium, Clostridium, Ruminococcus, Enterococcus, Streptococcus, сем Enterobacteriaceae, а также актинобактерий, бактероидов, микроскопические грибов и других – всего 55 таксономических единиц – не претерпели существенных изменений в пределах биологической воспроизводимости анализа. Это означает, что ампициллин не привел к снижению численности микробиоты кишечника, в том числе по сумме микроорганизмов.

Оказалось, что кишечная микробиота крыс чрезвычайно устойчива к действию этого антибиотика.

Мониторинг лечения воспалительных процессов у людей при использовании масс-спектрометрии дает основание полагать, что микробиота человека тоже не просто поддается действию антибиотиков. Их применение в пределах доз и времени, рекомендуемых в аннотации, не приводит к изменению количества основных функциональных групп микроорганизмов. При обследовании и лечении угревой болезни было найдено, что метронидазол, напротив,  стимулирует их рост. Оказывается, что вне зависимости от сопутствующей терапии и сочетанных патологий антибиотики не влияют на базовую гомеостатическую микробиоту пристеночного слоя кишечника, реально отвечающую за обмен веществ макроорганизма.

Практика показала, что антибиотики можно безопасно применять в пределах  доз, указанных в аннотации.

Резистентность

Другой проблемой АБТ является преодоление возрастающей резистенции к антибиотикам бактерий, фигурирующих в качестве ключевых возбудителей инфекции в практике клинических бактериологических лабораторий. То есть разного рода аэробов, способных быстро расти на искусственных средах.

Одним из способов преодоления резистенции микробов — это переключение на реальных патогенов – анаэробов, актинобактерий, грибов и вирусов в дополнении к аэробам культивируемым в рутинных клинических лабораториях. Путь к эффективной антибиотикотерапии (АБТ) лежит через детектирование ключевых микробов некультуральными методами, в особенности методом масс-спектрометрии микробных маркеров  (МСММ). Он позволяет проводить оперативный (2 часа) анализ более чем 70 таксонов микроорганизмов (бактерий, грибов, вирусов) непосредственно в клиническом материале (кровь, моча, слюна, мокрота, мазки из зева и половых органов и т.п.). Данные МСММ подтверждают, что инфекция полимикробна и что тело человека само оказывается основным источником микробов, преимущественно – анаэробов. Многочисленные исследования показывают, что влияние аэробов вторично в этиологии инфекции. В то же время анаэробы родов  Clostridium, Eubacterium, Peptostreptococcus, Actinomyces и актинобактерии Streptomyces, Nocardia, а также грибы типа Aspergilus доминируют в полимикробной инфекции. Например, в клиническом случае абдоминальной инфекции культуральный метод выявил стафилококки,

Перебор антибиотиков, действующих на стафилококки не лал результата, пациентка в реанимации в критическом состоянии,

в то время как МСММ показал 30-кратное доминирование C. perfringens. Лечение в отношение C. Perfringens оказалось эффективным.

Другой случай показал 100-кратное превышение численности C. ramosum над Staphylococcus aureus  у пациента в септическом состоянии. Одновременно обнаружены  виды Nocardia, Eubacterium, Actinomyces, Ruminococcus и Streptococcus mutans.

Грибы и вирусы обнаружены в эндометрии женщины, у которой произошло прерывание беременности.

Поэтому, не стоит преодолевать устойчивость к антибиотикам стафилококков и энтеробактерий при септической или раневой инфекции или псевдомонад при муковисцидозе.  Лучше сконцентрироваться на противостоянии главным микробным агентам.

Еще очень распространеннй случай из нашей практики.

  1. Ложныйкандидоз. Похожую клинику дает  Clostridium perfringens при отсутствии Candida albicans. Выше нормы численность   perfringens, Propionibacterium spp. и Staphylococcus epidermidis. Сколько ни трави кандиду, клостридии продолжают жить. Возникает иллюзия резистенции к противогрибковым препартам и поиск новых вриантов подавления кандиды. Или: Доминируют одновременно Cl. perfringens и Candida albicans при наличии Streptococcus spp и Klebsiella,  а также анаэробов Eubacterium. Лечение в отношении кандиды не эффективно. Пациентки страдают годами.
  2. Еще: Онихомикоз. Доминируют  Clostridium ramosum и другие виды клостридий (C. perfringens, C. propionicum, C. hystoliticum), а также стрептококки и Sphingomonas. Высокая концентрация маркеров актинобактерий Rodococcus, Nocardiaи не идентифицированных, а также дрожжей кандида,.   Здесь обнаружен эргостерол-  маркер большой группы грибов, который в клической практике приписывают обычно роду Aspergillus. Антигрибковая терапия не эффективна без воздействия на Clostridium ramosum.

Перикардит. Посев выявляет стрептококк. Лечение не эффективно. Эффект гиперрезистенции стрептококков. Больной в реанимации в тяжелом состоянии. МСММ выявляет Streptomyces albus в крови и перикарде. Назначение амикацина, 100% эффективного в отношении Streptomyces spp. выводит пациента из шока и до полного выздоровления.

Комментировать